Formulir Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tanggal :

Unit pelayanan : LOKET/BP/KIA/TB/GIGI/GIZI/LABORATORIUM/POLI TB-KUSTA

Observer :

Nama petugas :

No Nama lengkap Saat pasien sebelum Sebelum Sebelum Denumerator

. pasien&Alamat mendaftarkan pemeriksaan pemberian melakukan
/tanggal lahir diri untuk oleh dokter/ obat pemeriksaan/pe
pelayanan sebelum ngambilan
kesehatan dokter sample
melakukan laboratorium
tindakan
diagnostik

Keterangan

Identifikasi pasien dilakukan dengan cara verbal (menanyakan secara langsung pada pasien
mengenai identitasnya (nama, tanggal lahir/alamat/no.register)

 Numerator : jumlah keseluruhan identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat

(yang mendapatkan poin 1)
  Denumerator : jumlah seluruh kegiatan identifikasi yang perlu dilakukan

Nilai :

 0 : tidak dilakukan dengan tepat

 1 : dilakukan
 NA : Tdk ada peluang

Cara hitung :

Numerator
N= x 100%
denumirator

Target : 100 %