PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA
Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557
Call Center: 082259544515, e-mail:puskesmas.iwoimendaa@gmail.com

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan rujukan
terhadap diri saya sendiri / orang tua / anak ……………… saya,
Nama :
Umur :
Alamat :
No. RM :
Saya telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan,
kemungkinan yang akan terjadi selama rujukan, dan risiko jika rujukan tidak
dilakukan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Iwoimendaa, ……………….2022
Petugas Yang Menyatakan

(……………………….) (…………………………….)

Saksi I Saksi II

(……………………….) (…………………………….)

*coret yang tidak perlu