Nama:

Ubayanwai
ri

Ni
m:170204074

Kel
as:
D4.
2

Kuesi
onerpengkaj
i
anl
ansi
a

a.Modif
ikasi
dar
iBart
heli
ndeks
No. Kri
ter
ia Denga Mandi
ri Keter
angan
n
Bant
ua
n
1. Makan 5 10 Fr ekuensi
:

Juml
ah

:
Jeni
s

:
2. Mi
num 5 10 Fr
ekuensi
:

Juml
ah

:
Jeni
s

:
3. Berpindahdar ikursirodake 5-
10 15
tempatt i
dur,sebal i
knya
4. Personal t
oil
et( cuci 0 5 Fr
ekuensi
:
muka, meny i
sirr ambut,
gosokgi gi
)
5. Keluar masuk t
oilet 5 10
(mencuci pakaian,
meny ekatubuh, meny iram)
6. Mandi 5 15 Fr
ekuensi
:

7. Jal
andi
per
mukaandat
ar 0 5

8. Nai
ktur
unt
angga 5 10

9. Mengenakanpakai
an 5 10

10. Kont
rol
bowel
(BAB) 5 10 Fr
ekuensi
:

Konsi
stensi
:
11. Kont
rol
bladder(
BAK) 5 10 Fr
ekuensi:

Warna:
12. Ol
ahr
aga/Lat
ihan 5 10 Fr
ekueensi
:

Jeni
s:
13. Rekr
easi
/pemanf
aat
an 5 10 Fr
ekueensi
:
wakt
uluang
Jeni
s:
 Ket
erangan:
A.130 : Mandi ri
B.65-125: Ketergantungansebagi
an
C.60 : KetergantunganTotal

b.Indenti
fi
kasi
tingkatker
usakani
ntel
ektual
denganmenggunakan
shortpor
tabl
eMent alSt
atusQui
sioner
(SPMSQ)

No. Per
tany
aan Sal
ah Benar
1. Tanggal
ber
apahar
iini
?

2. Har
iapasekar
angini
?
3. Apanamatempatini
?
4. Di
manaalamatanda?

5. Ber
apaumuranda?

6. KapanAndalahi
r?
(Mi
nimalt
ahunlahi
r)

7. Si
apa presi
den
I
ndones
iaSekar
ang?

8. Si
apa presiden
I
ndones
iasebelumny
a?

9. Si
apanamaI
buanda?

10. Kurangi3dar i20dant

etap
pengurangan3dar iset
iap
angkabar u,semuasecara
menurun.

Tot
alSkor

I
nter
prest
asi
hasi
l:

A.Skor0-
3 :
Fungsii
ntel
ektual
B.Sal
ah4-
5 :
KerusakanInt
elekt
ual
ri
ngan
C.Sal
ah6-
8 :
kerusakani
ntelekt
ual
sedang
D.Sal
ah9-
10 :
kerusakani
ntelekt
ual
berat
c.I
ndenti
fi
kasiaspekkogni
ti
fdanf
ungsi
ment
aldenganmenggunakan
Mini
MentalStat
usExam(MMSE)

No Aspek Ni
lai Ni
l
ai Kriteria
Kgni
ti
f Mak Kli
en
s
5 Meny ebut kandengan
benarTahun
Tanggal
Har i
1 Ori
entasi Bul an
5 Dimanaki tasekar angber ada?
Negar aIndonesi a
Prov insi....
..
...
...
..
....
..
...
..
..
..
Kot a. ..
..
..
...
..
....
...
..
...
...
..
...
..
..
Pant i Werda. ..
...
..
....
...
..
..
...
..
Wisma. .
..
...
..
...
...
..
....
...
..
...
..
..
Regi
strasi 3 Sebut kan3namaobj ek
(olehpemer iksaan)1det ik
unt ukmengat akanmasi ng-
masi ngobj ek, kemudi an
tany akankepadakl ien
ketigaobj ekt adi untukdi
sebut kan:
a.Obj ek. ..
..
b.Obj ek....
c.Obj ek. ..
.
3 Pengelhat 5
i Mint akl i
enunt ukmemul ai
andan dar iangka100kemudi andi
kal
kulasi kurangi 7sampai 5/tingkat
a.93
b.86
c.79
d.72
e.65
4 Mengi
ngat 3 Mintakl i
enunt uk
mengul angiket i
gaobjekno
2(registr
asi)tadi.Bi
la
benar1poi nunt ukmasing-
masingobj ek.
5 Bahasa 9 Tunjukanpadakl i
ensuatu
menyal
i bendadant anyakannamany a
ngamba Tunjukanpadakl i
ensuatu
r bendadant anyakannamany a
padaklien
a.Mi sal :
jamt angan
b.Mi sal :
pensil
Mintakli
enuntukmengul
angi
kataberi
kut"t
akada,j
i
ka,
dan
atau,t
etapi
"bil
abenar
,ni
lai
1
 poin
Pertany aanbenar2buah:
takada, tet
api Mintaklien
untukmengi kutiper
intah
beri
kuty angt erduri
dar i3
l
angkah:
a.Ambi lkert
asdi
tangananda, li
pat
duabuahda ntaruh
dil
ant ai
b.Ambi lkert
as
ditangananda
c.Li patdua
d.Tar uhdi l
antai
Peri
ntahkanpadaklienuntuk
halberi
kuut(bi
laakt
ivi
tas
sesuaiperi
ntahberi
1point)
a.Tutupmat aanda
Per
int
ahkanpadakli
en
unt
ukmenuli
ssatu
kal
i
matdanmeny ali
n
gambar
a.Tuli
ssatukal
i
mat
b.
Meny
ali
ngambar
Tot
alni
l
ai

I
nter
prest
asi
hasi
l:

24-30:
tidakadagangguan

kogni
ti
f18-23:
ganguankogni
ti
f

sedang
0 -17: gangguankogni
ti
f

ber
atd.
Kuesi
onerApgar
fami
l
y

No. Per
tany
aan Ser
ing/
sel
al Kadang Jar
ang/
ti
u - dak
kadang
1. Saya puas bahwa say a 2 1 0
dapat kembal i kepada
kel
uarga saya, bi l
a
sayamenghadapi
masalah
2. Sayapuasdenganc ar
a- 2 1 0
carakel
uarga saya
membahasser t
amembagi
masalahdengansay a
3. Sayapuasbahwakeluar
ga 2 1 0
saya mener
ima
danmendukung
kei
nginansay
a
 mel aksanakankegiatan
danat aupunarahhi dup
yang
baru
4. Say apuasdengancar a- 2 1 0
carakeluarga say a
meny atakan
rasa kasi h say ang
danmenanggapi emosi
5. Say a puas dengan c ar
a 2 1 0
keluarga saya membagi
wakt ubersama

Ket
erangan:

Skor
8-10 :
Fungsi
soci
al

nor
mal
Skor
5-7 :
Fungsi

sosi
alcukup

Skor
0-4:
Fungsi
sosi
alkur
ang/
sukameny
endi
ri

e.Kuesi
onerpsi
kososi
all
ansi
a(per
il
akumeny
endi
ri
)

No. Pert
anyaa Ya Ti
dak
n
1. Apakahandamer asamal u
selamaber adadi
panti?
2. Apakah anda seseor ang yang
tert
utup?
3. Apakahandamer asacemas
beradadi l
i
ngkunganpant i
4. Apakah anda kesepi an tinggal
dipanti
?
5. Apakahandamel i
batkandi r
i
setiapkegi
atandipanti
?