LEMBAR RUJUKAN LEMBAR RUJUKAN

NO NO
POSBINDU PTM….. POSBINDU PTM…..

Yth.
Yth.
Pengelola Program PTM Puskesmas/FKTP………………………………
Petugas Pengelola Program PTM/FKTP…………………………………..
Bersama ini kami sampaikan :
Bersama ini kami sampaikan :
NAMA :
NAMA :
UMUR :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
ALAMAT :
Dengan;
Dengan;

MASALAH KESEHATAN :
MASALAH KESEHATAN :
PENANGANAN YANG
PENANGANAN YANG SUDAH DILAKUKAN :
SUDAH DILAKUKAN :
Mohon untuk mendapatkan penaganan lebih lanjut.
Mohon untuk mendapatkan penaganan lebih lanjut.
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
Terima kasih
Terima kasih
Depok, 2022
Depok, 2022
Yang Merujuk,
Yang Merujuk,
Petugas Pelaksana Posbindu PTM…………………..
Petugas Pelaksana Posbindu PTM…………………..

LEMBAR RUJUKAN LEMBAR RUJUKAN

NO NO
POSBINDU PTM….. POSBINDU PTM…..

Yth.
Yth.
Petugas Pengelola Program PTM/FKTP…………………………
Petugas Pengelola Program PTM Puskesmas/FKTP………………………
Bersama ini kami sampaikan :
Bersama ini kami sampaikan :
NAMA :
NAMA :
UMUR :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
ALAMAT :
Dengan;
Dengan;
MASALAH KESEHATAN :
MASALAH KESEHATAN :
PENANGANAN YANG
PENANGANAN YANG
SUDAH DILAKUKAN :
SUDAH DILAKUKAN :
Mohon untuk mendapatkan penaganan lebih lanjut.
Mohon untuk mendapatkan penaganan lebih lanjut.
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat
disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
Terima kasih
Terima kasih
Depok, 2022
Depok, 2022
Yang Merujuk,
Yang Merujuk,
Petugas Pelaksana Posbindu PTM…………………..
Petugas Pelaksana Posbindu PTM…………………..