No.

Nama Barang dan Spesifikasi Keperluan/Jusifikasi Qty Satuan

1
2
3
4
5
No. Jenis Kegiatan/Biaya Keperluan/Jusifikasi Total (Rp)
1 Perayaan Natal Hadiah Lomba, Doorprize dan Konsumsi
2
3
4
5
PERSETUJUAN BAGIAN SARPRAS
Proses Alasan jika "Tidak" Nama dan TTD Sarpras
No. Ya Tidak
1
2
3
4
5
TINDAK LANJUT BAGIAN PENGADAAN
No. Nama Barang dan Spesifikasi Supplier Harga Satuan Qty Total
1 0 Rp -
2 0 Rp -
3 0 Rp -
4 0 Rp -
5 0 Rp -
Alasan Pemilihan Supplier Total Rp -
Nama dan TTD Pengadaan

PEMBAYARAN: Transfer ke Bank Mandiri Nomor Rekening '1160005782033 Atas Nama Petrus Laritmas
PERSETUJUAN PENGURUS/PENGAWAS
TTD Pengurus (1) TTD Pengurus (2) TTD Pengurus (3) TTD Pengawas

Nama Toni Efendi

Tanggal
PEMROSESAN OLEH BAGIAN KEUANGAN
 YAYASAN DIANNANDA
PERMOHONAN PENGELUARAN
(Perhatikan Kebijakan dan Prosedur Yayasan sebelum melengkapkan Formulir ini)

PENGAJUAN OLEH PEMOHON

Nama Petrus Laritmas TTD Pemohon Nama dan TTD Kepala Bagian
Jabatan Kepala Sekolah
Unit/Bagian SMP Santo Kristoforus I
Tanggal 17 Januari 2022 Petrus Laritmas Oskar Raja
No. Nama Barang dan Spesifikasi Keperluan/Jusifikasi Qty Satuan
1
2
3
4
5
No. Jenis Kegiatan/Biaya Keperluan/Jusifikasi Total (Rp)
1 Perayaan Imlek Hadiah Lomba, Doorprize dan Konsumsi 2,075,000
2
3
4
5
PERSETUJUAN BAGIAN SARPRAS
Proses Alasan jika "Tidak" Nama dan TTD Sarpras
No. Ya
1
2
3
4
5
TINDAK LANJUT BAGIAN PENGADAAN
No. Nama Barang dan Spesifikasi Supplier Harga Satuan Qty Total
1 0 Rp -
2 0 Rp -
3 0 Rp -
4 0 Rp -
5 0 Rp -
Alasan Pemilihan Supplier Total Rp -
Nama dan TTD Pengadaan

PEMBAYARAN: Transfer ke Bank Mandiri Nomor Rekening '1160005782033 Atas Nama Petrus Laritmas
PERSETUJUAN PENGURUS/PENGAWAS
TTD Pengurus (2) TTD Pengurus (3) TTD Pengawas
Nama
Tanggal
PEMROSESAN OLEH BAGIAN KEUANGAN
Anggaran Pencatatan Nama dan TTD Keuangan
No. Ada Biaya Asset
1
2
3
4
5
Catatan:
1 Persetujuan Pengawas hanya untuk pengadaan Sarpras dan Inventaris.
2 Persetujuan 3 Pengurus hanya jika pengeluaran yang bukan inisiatif baru dan tidak ada di Anggaran.
3 Persetujuan Bagian Sarpras hanya untuk pengeluaran pengadaan barang/jasa.
4 Tindak lanjut Bagian Pengadaan hanya untuk pengadaan barang/jasa, inventaris, dan pengadaan lainnya.
5 Pengeluaran untuk Kegiatan dan Biaya disetujui oleh Pengurus terkait.
ni)

ma dan TTD Kepala Bagian

Oskar Raja
Satuan

Total (Rp)
2,075,000

Nama dan TTD Sarpras

Total
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
ama dan TTD Pengadaan

mas

TTD Pengawas
ama dan TTD Keuangan

nggaran.

adaan lainnya.
 YAYASAN DIANNANDA
PERMOHONAN PENGELUARAN
(Perhatikan Kebijakan dan Prosedur Yayasan sebelum melengkapkan Formu

PENGAJUAN OLEH PEMOHON

Nama Petrus Laritmas TTD Pemohon
Jabatan Kepala Sekolah
Unit/Bagian SMP Santo Kristoforus I
Tanggal 17 Januari 2022 Petrus Laritmas
No. Nama Barang dan Spesifikasi Keperluan/Jusifikasi
1
2
3
4
5
No. Jenis Kegiatan/Biaya Keperluan/Jusifikasi
1 Foto Ijazah kelas IX Cetak foto
2
3
4
5
PERSETUJUAN BAGIAN SARPRAS
Proses Alasan jika "Tidak"
No. Ya Tidak
1
2
3
4
5
TINDAK LANJUT BAGIAN PENGADAAN
No. Nama Barang dan Spesifikasi Supplier
1
2
3
4
5
Alasan Pemilihan Supplier

PEMBAYARAN: Transfer ke Bank Mandiri Nomor Rekening '1160005782033 Atas Nama Petrus Laritmas
PERSETUJUAN PENGURUS/PENGAWAS
TTD Pengurus (1) TTD Pengurus (2)
Nama Toni Efendi
Tanggal
PEMROSESAN OLEH BAGIAN KEUANGAN
Anggaran Pencatatan
No. Ada Tidak Biaya Asset
1
2
3
4
5
Catatan:
1 Persetujuan Pengawas hanya untuk pengadaan Sarpras dan Inventaris.
2 Persetujuan 3 Pengurus hanya jika pengeluaran yang bukan inisiatif baru dan tidak ada di Anggaran.
3 Persetujuan Bagian Sarpras hanya untuk pengeluaran pengadaan barang/jasa.
4 Tindak lanjut Bagian Pengadaan hanya untuk pengadaan barang/jasa, inventaris, dan pengadaan lainnya.
5 Pengeluaran untuk Kegiatan dan Biaya disetujui oleh Pengurus terkait.
NANDA
GELUARAN
sebelum melengkapkan Formulir ini)

PEMOHON
TTD Pemohon Nama dan TTD Kepala Bagian

Petrus Laritmas Oskar Raja

Keperluan/Jusifikasi Qty Satuan

Keperluan/Jusifikasi Total (Rp)

1,680,000

N SARPRAS
Nama dan TTD Sarpras

N PENGADAAN
pplier Harga Satuan Qty Total
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Total Rp -
Nama dan TTD Pengadaan

Laritmas
US/PENGAWAS
TTD Pengurus (3) TTD Pengawas
AN KEUANGAN
Nama dan TTD Keuangan

ada di Anggaran.

dan pengadaan lainnya.