KOP DINAS

BERITA ACARA STOK OPNAME

PUSKESMAS BOJONG KAMAL KAB.TANGERANG

Pada Hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah dilakukan Stok Opname pada SKPD
Puskesmas Bojong Kamal Kabupaten Tangerang. Berdasar Surat Keputusan Bupati Tangerang Nomor : 902/Kep.548-Huk/2017
Tanggal 2 Oktober 2017 tentang Pembentukan Tim Kerja Pegawai Negeri Sipil pada Kegiatan Penyusunan Stock Opname dan
Cash Opname Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2017 dan Surat Perintah Inspektur Kabupaten Tangerang Nomor : 090/892-
Insp/2017 untuk melaksanakan Cash Opname dan Stock Opname

Dengan saldo akhir persediaan sebesar :Rp..........................,-.terbilang

(……………………...............................................................................................................................) dengan perincian sbb:
NO NAMA PERSEDIAAN JUMLAH
1 Persediaan Bahan Pakai Habis Rp 41,589,670
a Alat Tulis Kantor & Perlengkapan Ktr Rp 20,813,340
b Dokumen/Administrasi Tender Rp
c Alat Listrik dan elektronik Rp 0
d Perangko, Materai & Benda Pos lainnya Rp
e Alat Kebersihan&bahan pembersih Rp
f Bahan Bakar Minyak/Gas Rp
g Isi Tabung Pemadam Kebakaran Rp
h Isi Tabung Gas Rp
i Barang Cetakan Rp 20,776,330.00
j Perediaan Peralatan Kesehatan Rp
k Peralatan/perlengkapan olahraga Rp
l Suku Cadang Sarana Mobilitas Rp
2 Persediaan Bahan/Material Rp
a Bahan baku bangunan Rp
b Bahan/bibit tanaman Rp
c Bibit Ternak Rp
d Bahan Obat-obatan Rp
e Bahan Kimia Rp
f Bahan Makanan Pokok Rp
3 Persediaan Barang Lainnya Rp
a Barang yg akan diberikan kepada Pihak Ketiga Rp

TOTAL Rp
Petugas Cash dan Stok Opname
Tim.......Inspektorat Kabupaten Tangerang
No Nama Petugas Stok Opname Nip Tanda Tangan
1. 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9

Tangerang, 30 Desember 2017

Mengetahui Pengurus Barang

Kepala SKPD/Puskesmas SKPD/Puskesmas Bojong Kamal
Kabupaten Tangerang Kabupaten Tangerang
 
   
dr. Eddy Riris Anita T., M.Mkes Mukdin Ferdiansah
NIP. 19700619 200212 2 003 NIP.19681128 198803 1 001
 KOP SKPD

TABEL PENGHITUNGAN PERSEDIAAN PER .... DESEMBER 2017

UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn (per ...-12-
16) Berjln berjln Rusak*) 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
1. Persediaan Bahan Pakai Habis
Alat Tulis Kantor & Perlengkapan Ktr
1 Kertas HVS 70 gram ukuran f4 5 15 20 0 Rp 40,000
2 Kertas HVS 70 gram ukuran A4 3 0 3 0 Rp 35,000
3 Catridge HP 60 Black 0 5 5 0 Rp 300,000
4 Catridge HP 60 Color 7 0 7 0 Rp 300,000
5 Catridge HP 46 Black 6 35 12 29 Rp 95,455
6 Catridge HP 46 Color 10 35 26 19 Rp 95,455
7 Spidol Permanen 6 50 6 50 Rp 12,500
8 Spidol White Board 2 0 2 0 Rp 9,000
9 Kertas Warna ukuran f4 70 gram 3 0 1 2 Rp 65,000
10 Kertas Post it warna warni 0 0 0 0 Rp -
11 Lakban ukuran 1 inc 0 0 0 0 Rp -
12 Lem stick ukuran 25 gram 0 0 0 0 Rp -
13 Odner ukuran folio 0 11 7 4 Rp 302,000
14 Map plastik snelhecter 0 50 0 50 Rp 7,500
15 Map bening 0 0 0 0 Rp -
16 clear holder f4 1 0 1 0 0 Rp 27,000
17 clear holder A4 1 0 0 0 1 Rp 37,500
18 pencil 2 b 0 0 0 0 Rp -
19 Penghapus besar 0 0 0 0 Rp -
20 punch no 30 (Perforator) 1 0 1 0 Rp 35,000
21 punch no 85 2 2 Rp 65,000
22 map folio 29 0 15 14 Rp 2,000
23 Kertas foto 1 0 1 0 Rp 50,000
24 Amplop putih panjang polos 1 0 0 1 Rp 31,500
25 Amplop persegi polos 2 0 1 1 Rp 15,000
26 Blinder klip no 105 12 0 12 0 0 Rp 3,000
27 Blinder klip no 107 9 0 6 0 3 Rp 4,500
28 Blinder klip no 111 18 0 12 6 Rp 5,500
29 Blinder klip no 155 18 25 13 30 Rp 26,000
30 Blinder klip no 200 10 0 2 8 Rp 12,000
31 Blinder klip no 260 19 0 10 9 Rp 1,700
32 Bolpoint 0 20 0 0 20 Rp 34,500
33 Box file 3 20 2 21 Rp 35,500
34 Buku EXPEDISI 0 0 0 0 Rp -
35 Buku Kwitansi ukuran besar 0 10 0 10 Rp 7,000
36 Buku Tulis Folio isi 200 lbr 0 30 0 30 Rp 18,000
37 Buku Tulis Folio isi 500 lbr 0 0 0 0 Rp -
38 Buku Tulis Kwarto 0 30 0 30 Rp 12,500
39 Double tip busa 1 0 0 0 0 Rp -
40 Double tip ukuran 2 0 0 0 0 0 Rp -
41 Carbon Paper 0 0 0 0 Rp -
42 Streples no 10 7 20 12 15 Rp 18,900
43 Isi Streples no 10 10 1 3 8 Rp 46,800
44 Isi Streples no 3 13 0 1 12 Rp 96,700
45 Tipe x 4 20 4 20 Rp 12,500
46 Pita Mesin Tik 0 0 0 0 Rp -
47 Gunting 1 30 1 30 Rp 8,500
48 Kalkulator 0 0 0 0 Rp -
49 Map Binder 0 0 0 0 Rp -
50 Correction Pen 0 0 0 0 Rp -
51 Buku Tulis 38 Lembar 2 0 1 1 Rp 2,500
52 Tinta Printer Epson L.220 Hitam 0 0 0 0 Rp -
53 Tinta Printer Epson L.220 Warna 0 0 0 0 Rp -
54 Stabilo 0 30 0 30 Rp 7,500
55 Steples No. 50 5 20 7 18 Rp 75,500
56 Isi steples No. 50 8 1 2 7 Rp 52,000
57 Lakban ukuran 2 Inc 0 0 0 0 Rp -
58 Stik Note 2 25 15 12 Rp 6,200
59 Map Plastik Tali 0 10 0 10 Rp 50,000
60 Display Book isi 40 0 20 0 20 Rp 30,000
61 Round Pen Container 0 20 0 20 Rp 17,500
62 Kertas HVS A4 80 gr 0 20 0 20 Rp 46,500
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
63 Kertas HVS F4 80 gr 0 50 3 47 Rp 55,000
64 Mouse 0 10 3 7 Rp 140,000
JUMLAH

Dokumen/Administrasi Tender

JUMLAH

Alat Listrik dan elektronik

1 Lampu Philips 23 Watt 0 2 2 0 0 Rp 50,000
2 Lampu Pijar 5 Watt 0 0 0 0 0 Rp 500
3 Lampu Philips 8 Watt 0 0 0 0 0 Rp 4,200
4 Batu Baterai Alkaline isi 2 0 12 12 0 0 Rp 1,250
5 Batu Baterai ABC 0 8 8 0 0 Rp 1,250
JUMLAH

Perangko, Materai & Benda Pos

lainnya

JUMLAH

Alat Kebersihan&bahan pembersih

JUMLAH

Bahan Bakar Minyak/Gas

JUMLAH

Isi Tabung Pemadam Kebakaran

JUMLAH
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
Isi Tabung Gas

JUMLAH

Barang Cetakan
1 Kartu Pengenal Pasien 800 500 1300 0 Rp 500.00
2 Status Pasien/ Family Folder 423 700 1093 30 Rp 4,000.00
3 Kartu Ibu 500 2500 1500 1500 Rp 220.00
4 Kartu Bayi 0 5 5 0 Rp 95,000.00
5 Kartu Balita 0 0 0 0 Rp 1,500.00
6 Form MTBS 0 0 0 0 Rp 1,500.00
7 Form MTBM 0 0 0 0 Rp 1,500.00
8 Form Register IMS 2 0 0 2 Rp 100,000.00
9 Cetak Buku Register KB 1 0 1 0 Rp 100,000.00
10 Kohort Ibu 1 0 0 1 Rp 85,000.00
11 Kohort Bayi 1 0 0 1 Rp 50,000.00
12 Surat KIR 4 0 1 3 Rp 25,000.00
13 Surat Sakit 8 0 2 6 Rp 11,000.00
14 Buku Resep 96 85 98 83 Rp 10,000.00
15 Cetak Grafik PWS 0 0 0 0 Rp 2,000.00
16 Cetak Kasus Penangganan Komplikasi Neo 0 0 0 0 Rp 100,000.00
17 Cetak Kop Puskesmas 3 20 12 11 Rp 95,000.00
18 Surat Rujukan Pasien 9 5 7 7 Rp 110,000.00
19 Buku KIA 450 0 150 300 Rp 4,826.00
20 Cetak Kop Dinas 0 0 0 0 Rp 120,000.00
21 Map Puskesmas 188 0 114 74 Rp 4,400.00
22 Blanko SPPD 1 0 0 1 Rp 145,000.00
23 Format Kegiatan 0 0 0 0 Rp 150,000.00
24 Cetak Kartu Stok Besar 157 500 100 557 Rp 1,000.00
25 Cetak Kartu Stok Kecil 100 1000 0 1100 Rp 909.00
26 Format Informed Concent 0 1000 0 1000 Rp 200.00
27 Kartu Tafsiran Persalinan 0 1100 200 900 Rp 1,000.00
28 Form Lap. Program ISPA 0 1 0 1 Rp 100,000.00
29 Form Penyelidikan Epidemiologi 0 1 0 1 Rp 100,000.00
30 Kartu Jentik Rumah/Bangunan 0 1 0 1 Rp 100,000.00
31 Form DPJP Rujukan 0 10 1 9 Rp 35,000.00
32 Form Partograf 0 5 4 1 Rp 110,000.00
33 Surat Keterangan Kelahiran 0 5 5 0 Rp 110,000.00
34 Kartu Identitas Pengenal Pasien TB 0 300 0 300 Rp 1,363.00
35 Kartu Pengobatan Pasien TB 0 300 0 300 Rp 2,272.00
36 Register PKPR 0 5 0 5 Rp 90,909.00
37 Surat Bukti Keluar (Obat) 0 50 0 50 Rp 31,818.00
38 Formulir Indikator Peresepan 0 5 0 5 Rp 90,909.00
39 Lembar Konsul 0 20 0 20 Rp 7,727.00
40 Kertas Puyer Puskesmas 0 120000 0 120000 Rp 68.00
JUMLAH

Perediaan Peralatan Kesehatan

1 Abbocath jarum infus 18 50 610 163 0 497 Rp 8,355.00
2 Abbocath jarum infus 20 50 550 163 0 437 Rp 29,700.00
3 Abbocath jarum infus 22 0 0 0 0 0 Rp 8,355.00
4 Abbocath jarum infus 24 0 0 0 0 0 Rp 8,355.00
5 Abbocath jarum infus 26 0 0 0 0 0 Rp 8,200.00
6 Alat Puyer 0 0 0 0 0 Rp 1,815,000.00
7 Alat suntik 0.05 cc 111 400 357 0 154 Rp 1,655.50
8 Alat suntik 0.5 cc 519 15700 13019 0 3200 Rp 1,655.50
9 Alat suntik 1 cc 0 300 300 0 0 Rp 1,614.00
10 Alat suntik 3 cc 17 3 14 0 6 Rp 968.00
11 Alat suntik 5 cc 83 800 681 0 202 Rp 1,310.00
12 Alat suntik 10 cc 1 101 0 0 102 Rp 1,790.00
13 Alat suntik 20 cc 7 35 42 0 0 Rp 3,080.00
14 Bisturi 0 0 0 0 0 Rp 3,000.00
15 Blood Set 1 82 33 0 50 Rp 13,976.00
16 Catgut benang bedah no 2/0-3/0 0 0 0 0 0 Rp 7,139.00
17 Catgut benang bedah no 3/0 0 0 0 0 0 Rp 888,624.00
18 foley Catheter 1 52 53 0 0 Rp 7,999.20
19 Hand Scond 6 2123 1909 0 220 Rp 583.00
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
20 Infus set anak 6 0 6 0 0 Rp 7,920.00
21 Infus set dewasa 20 314 155 0 179 Rp 7,920.00
22 Jarum Hecting Kulit 0 0 0 0 0 Rp 1,650.00
23 Jarum Hecting Otot 0 0 0 0 0 Rp 1,650.00
24 Kaca Sediaan 0 0 0 0 0 Rp 277.78
25 Kapas pembalut 250 mg 17 50 17 0 50 Rp 16,478.00
26 Kasa Hidrofil 36 m x 80 cm 6 0 0 0 6 Rp 53,801.00
27 Kasa Hidrofil Steril 98 20 34 0 84 Rp 7,900.00
28 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 10 cm 14 200 64 0 150 Rp 588.50
29 KasaPembalut Hidrofil 4 x 5 205 0 0 0 205 Rp 294.25
30 Kertas Puyer 0 3 3 0 0 Rp 90.00
31 Masker 10 265 259 0 16 Rp 330.00
32 Nelaton catheter 0 0 0 0 0 Rp 8,580.00
33 Pembalut gips 0 0 0 0 0 Rp 23,500.00
34 Plester 5 yard x 2 inch 3 0 3 0 0 Rp 14,641.00
35 Plester kertas / MICROPORE 25 36 31 0 30 Rp 18,085.67
36 Pot Sputum 520 4000 320 0 4200 Rp 5,890.00
37 Safety Box 0 275 135 0 140 Rp 19,900.00
38 Sarung Tangan Panjang Steril 1 13 14 0 0 Rp 21,725.00
39 Silk ( Benang sutera ) no 3/0 0 0 0 0 0 Rp 4,752.00
40 Underpad 0 270 240 0 30 Rp 4,620.00
41 Urine Bag ( Non Seteril ) 2 57 52 0 7 Rp 5,170.00
42 Wing needle 0 0 0 0 0 Rp 2,145.00
43 Lidi button 0 0 0 0 0 Rp 455.40
44 Masker N95 8210 0 0 0 0 0 Rp 25,200.45
45 Masker nebulizer Anak 0 0 0 0 0 Rp 28,300.00
46 Masker nebulizer dewasa 0 0 0 0 0 Rp 22,000.00
47 NGT 0 0 0 0 0 Rp 29,249.00
48 Oxigen nasal canule anak dan dewasa 0 0 0 0 0 Rp 16,500.00
49 Plastik klip 7 x 10 10003 10 5013 0 5000 Rp 77.00
50 Plastik klip 8 x 13 10018 0 10018 0 0 Rp 94.00
51 Pot Urine 0 0 0 0 0 Rp 2,331.00
52 Pot Fesses 0 0 0 0 0 Rp 4,510.00
53 Disposible Lancet 9 0 6 0 3 Rp 330.00
54 Pen Lancet 0 0 0 0 0 Rp 41,250.00
55 Catgut Chromic SMI 2/D DS 24 mm 0 0 0 0 0 Rp 40,200.00
56 Catgut Chromic SMI 3/D DS 26 mm 0 0 0 0 0 Rp 32,800.00
57 Catgut Plain SMI 2/D DS 24 mm 0 24 22 0 2 Rp 40,200.00
58 Catgut Plain SMI 3/D DS 24 mm 0 0 0 0 0 Rp 40,200.00
59 Pampers dewasa 0 490 0 0 490 Rp 3,800.00
60 Sofcloth 0 24 0 0 24 Rp 153,038.00
61 Kapas pembalut 1000 g 0 5 0 0 5 Rp 49,600.00
62 Umbilical Cord 0 250 0 0 250 Rp 1,181.80
63 Oxyflow Bayi 0 8 0 0 8 Rp 5,000.00
64 Oxyflow dewasa 0 8 0 0 8 Rp 5,000.00
65 Urobag steril 0 240 0 0 240 Rp 5,280.00
66 Needle No 23 0 5 5 0 0 Rp 1,400.00
67 Needle No 25 8 0 5 0 3 Rp 1,400.00
68 Kantong Plastik Obat 0 10000 4000 0 6000 Rp 500.00
69 Plastik Sampah 1 0 1 0 0 Rp 25,000.00
JUMLAH

Peralatan/perlengkapan olahraga

JUMLAH

Suku Cadang Sarana Mobilitas

JUMLAH

2 Persediaan Bahan/Material
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
Bahan baku bangunan

JUMLAH

Bahan/bibit tanaman

JUMLAH
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
Bibit Ternak

JUMLAH

Bahan Obat-obatan
1 Amoksilin kapsul 250 mg 8965 0 8370 0 595 Rp 195.00
2 Amoksilin tab 500 mg 49289 50000 54710 0 44579 Rp 232.00
3 Amoksisilin s kering 125 mg / 5 cc 60 Ml Rp 2,445.00
2671 2160 1039 115 3677
4 Amoksisilin s kering 250 mg / 5 cc 60 Ml Rp 4,045.00
300 0 300 0 0
5 Asiklovir tab 200 gr 0 0 0 0 0 Rp 249.00
6 Asiklovir tab 400mg 7434 0 1147 0 6287 Rp 365.00
7 Azitromisin 500 mg 30 60 33 0 57 Rp 4,500.00
8 Benzatin Benzil penisilin 50 0 0 50 0 Rp 9,800.00
9 Cefixim 100 mg kapsul 1490 0 230 500 760 Rp 590.00
10 Cefixime DS 100 mg/ 5ml 0 0 0 0 0 Rp 7,490.00
11 Doksisiklin kapsul 100 mg 190 200 90 0 300 Rp 269.00
12 Erytromisin sirup 60 Ml 200mg/5ml 131 0 83 0 48 Rp 6,700.00
13 Erytromycin 250 mg 600 0 290 0 310 Rp 566.00
14 Erytromycin 500 mg 2570 0 1030 0 1540 Rp 730.00
15 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg 0 0 0 0 0 Rp 290.00
16 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg 0 0 0 0 0 Rp 510.00
17 Flukonazol kapsul 150 mg 0 0 0 0 0 Rp 22,000.00
18 Griseofulvin tablet 125 mg micronized Rp 245.00
638 1500 1724 0 414
19 Ketokonazol tablet 200 mg 1360 0 990 0 370 Rp 280.00
20 Klindamisin Kapsul 150 mg 0 0 0 0 0 Rp 361.00
21 Klindamisin Kapsul 300 mg 710 0 162 0 548 Rp 603.00
22 Kloramfenikol kapsul 250 mg 10 800 750 0 60 Rp 450.00
23 Kloramfenikol sirup 60 Ml 119 48 22 118 27 Rp 4,700.00
24 Kotrimoksazol Suspensi 60 Ml 40mg/5ml Rp 2,140.00
1106 0 463 19 624
25 Kotrimoksazol Tablet Dewasa 5595 6000 4901 0 6694 Rp 138.00
26 Kotrimoksazol Tablet paed 0 0 0 0 0 Rp 70.00
27 Lincomysin 500 mg 1589 0 294 0 1295 Rp 1,015.00
28 Metronidazol tablet 500 mg 963 500 1013 0 450 Rp 113.00
29 Nistatin drop / Mycostatin, candistin, Rp 38,500.00
Nymiko 33 92 67 0 58
30 Nistatin tablet salut gula 500.000 IU/g Rp 745.00
300 200 284 0 216
31 Nistatin tablet vagina 100.000 IU/g 313 0 116 0 197 Rp 523.00
32 Sefadoksil 500 mg 1590 5000 1600 0 4990 Rp 516.00
33 Sefadoksil syrup 125ml/5ml 569 0 267 0 302 Rp 4,485.00
34 Sefadoksil syrup 250ml/5ml 0 0 0 0 0 Rp 5,895.00
35 Seftriaxsone 1 gr inj 0 0 0 0 0 Rp 13,200.00
36 Siproploksasin tab 500 mg 5515 0 4547 0 968 Rp 240.00
37 Streptomycin inj 1 gram 0 0 0 0 0 Rp 3,982.00
38 Tetrasiklin Kapsul 250 mg 0 0 0 0 0 Rp 148.00
39 Tetrasiklin Kapsul 500 mg 2900 0 930 0 1970 Rp 310.00
40 Tiamfenikol kap 500 mg 0 0 0 0 0 Rp 650.00
B ANALGETIKA-ANTIPIRETIK-
ANTIINFLAMASI 0 0 0 0 0
1 Alopurinol tablet 100 mg 0 500 0 0 500 Rp 91.00
2 Alopurinol tablet 300 mg 915 0 400 0 515 Rp 237.78
3 Antalgin ( Metampiron ) inj 250 mg/ 5 cc Rp 1,297.82
0 0 0 0 0
4 Asam Mefenamat 250 0 0 0 0 0 Rp 343.20
5 Asam Mefenamat 500 40403 20000 20133 0 40270 Rp 106.00
6 Asetosal Tablet 100 mg (Aspilet) 125 0 43 0 82 Rp 130.00
7 Ibuprofen Supp 10 0 10 0 0 Rp 5,300.00
8 Ibuprofen Suspensi 200mg/5ml 300 0 0 0 300 Rp 4,943.00
9 Ibuprofen tablet 200 mg 0 200 150 0 50 Rp 105.00
10 Ibuprofen tablet 400 mg 50 6100 5525 0 625 Rp 127.00
11 Kalium Diclofenak 50 mg 521 0 371 0 150 Rp 644.00
12 Ketoprofen Inj 0 0 0 0 0 Rp 6,026.00
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
13 Meloksixam tablet 15 mg 73 13650 4621 0 9102 Rp 680.00
14 Natrium Diclofenac tab 50 mg 2545 18800 20924 0 421 Rp 122.00
15 Parasetamol 100 mg 0 0 0 0 0 Rp 38.00
16 Parasetamol Drop 15 ml 765 336 972 0 129 Rp 6,000.00
17 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml (60 Ml) Rp 1,010.00
153 2800 2750 0 203
18 Parasetamol tablet 500 mg 143893 120000 102770 0 161123 Rp 56.00
19 Tramadol tablet 50 mg 0 0 0 0 0 Rp 330.00
C DIGESTIVA 0 0 0 0 0
1 Antasida DOEN komb 48433 0 40989 0 7444 Rp 62.00
2 Antasida sirup 60 Ml 266 500 710 4 52 Rp 2,025.00
3 Lacto B 0 0 0 0 0 Rp 4,499.00
4 Mesoprostol 200 mg 0 210 204 0 6 Rp 5,500.00
5 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg 160 0 160 0 0 Rp 14.16
6 Omeprazole 20 mg tablet 1770 0 1496 0 274 Rp 160.00
7 Ranitidin inj 25 mg/2ml 0 0 0 0 0 Rp 1,390.00
8 Ranitidin tablet 150 mg 7570 0 5519 0 2051 Rp 98.00
9 Sucraflat sirup 0 0 0 0 0 Rp 13,425.00
10 Vitazym tab 260 2000 2157 0 103 Rp 623.99
D ANTISPASMODIK 0 0 0 0 0
1 Chlordiazepoxide (Braxidin) 0 0 0 0 0 Rp 713.70
2 Ekstrak Belladon tablet 10 mg 0 0 0 0 0 Rp 38.00
3 Hyoscine-N-Butilbromida/Buscopan Rp 1,430.00
tablet 0 200 168 0 32
4 Buscopan Inj 0 0 0 0 0 Rp 8,800.00
5 Papaverin tablet 607 0 30 0 577 Rp 138.60
6 Spasminal 1124 0 842 0 282 Rp 478.00
E LAKSATIVA 0 0 0 0 0
1 Bisacodil Tablet 10 mg 0 100 28 0 72 Rp 300.00
2 Bisacodil Tablet 5 mg Suppositoria 8 12 13 0 7 Rp 5,670.00
3 Laktulosa Syr 3,335g/5ml / Laktulak Rp 41,272.00
syrup 0 0 0 0 0
F ANTIDIARE & ELEKTROLIT 0 0 0 0 0
1 Anti Diare Anak 10681 0 2333 0 8348 Rp 514.00
2 Anti Diare Dewasa 7092 5000 2907 0 9185 Rp 145.00
3 Garam Oralit 200 ml air 2616 0 1713 0 903 Rp 260.00
4 Norit 70 0 0 0 70 Rp 101.71
G ANTIEMESIS 0 0 0 0 0
1 Dimenhidrinat tab 50 mg 170 0 0 170 0 Rp 99.00
2 Domperidon 10 mg tablet 505 400 675 0 230 Rp 118.00
3 Domperidon suspensi 5 mg/ml 300 0 212 0 88 Rp 3,000.00
4 Metoclopramid Inj 0 0 0 0 0 Rp 1,100.00
5 Metoclopramid Syrup 114 0 5 0 109 Rp 2,600.00
6 Metoclopramid 10 mg Tab 0 0 0 0 0 Rp 91.00
7 Ondansetron injeksi 0 0 0 0 0 Rp 2,400.00
8 Ondansetron tablet 4 mg 165 0 165 0 0 Rp 716.00
H OBAT METABOLISME
(VITAMIN&MINERAL) 0 0 0 0 0
1 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 25 mg 24740 15000 13619 0 26121 Rp 104.00
2 Asam folat 1 mg 17117 10000 19307 7300 510 Rp 119.00
3 Kalsium laktat (Kalk) tablet 500 mg 7667 30400 25784 0 12283 Rp 63.00
4 Multivitamin anak 60 Ml 1902 528 1159 1234 37 Rp 11,000.00
5 Multivitamin dewasa 8460 0 7517 0 943 Rp 495.00
6 Neurobion 5000 injeksi 0 0 0 0 0 Rp 4,831.00
7 Phitonadione pead injeksi 85 0 85 0 0 Rp 3,550.00
8 Piracetam 800 mg 0 0 0 0 0 Rp 800.00
9 Piridoksin HCl (Vit B6) tablet 10 mg 29212 15000 18883 0 25329 Rp 118.00
10 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml-1ml 0 0 0 0 0 Rp 1,098.00
11 Sianokobalamin tab b12 3076 10000 2994 0 10082 Rp 51.00
12 Tiamin HCL (Vit B1) inj 100 mg/ml-1ml Rp 1,008.00
0 0 0 0 0
13 Tiamin HCL (Vit B1) tablet 50 mg 990 43000 32825 0 11165 Rp 86.00
14 Vitamin B Komplek Inj 0 0 0 0 0 Rp 5,780.00
15 Vit B kompleks tab 28507 25000 19254 0 34253 Rp 115.00
I ANTI ASMA 0 0 0 0 0
1 Aminofilin inj 24 mg / cc 0 0 0 0 0 Rp 3,822.00
2 Aminofilin tab 200 mg 2854 0 1029 0 1825 Rp 109.00
3 Bisolvon drop 1 0 0 0 1 Rp 66,719.40
4 Bricasma Inj 0 0 0 0 0 Rp 20,496.08
5 Efedrin HCl tablet 25 mg 725 0 125 600 0 Rp 55.00
6 Salbutamol tablet 4 mg 7826 5000 4472 0 8354 Rp 89.00
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
7 Salbutamol inhalasi ( Ventolin ) 0 0 0 0 0 Rp 4,000.00
J ANTITUSIVE & EKSPEKTORAN 0 0 0 0 0
1 Ambroksol sirup 60 ml 179 3100 3212 0 67 Rp 3,200.00
2 Ambroksol tablet 111 12800 4014 0 8897 Rp 130.00
3 Bromhexin tablet 8 mg 448 6300 2560 0 4188 Rp 220.00
4 Dektrometorfan Tablet 0 0 0 0 0 Rp 92.00
5 Dektrometorfan sirup 10 mg/5 ml-60 Ml Rp 1,378.85
0 0 0 0 0
6 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg 2132 10700 11412 0 1420 Rp 75.00
7 Kodein fosfat tablet 10 mg 20 100 20 0 100 Rp 550.00
8 Obat batuk anak 60 Ml / bromhexin sirup Rp -
0 0 0 0 0
9 Obat batuk Hitam (OBH) Cairan -100 ml Rp 5,250.00
0 2132 2067 0 65
K ANTI ANEMIA 0 0 0 0 0
1 Tambah darah komb : Besi + as folat 7275 24000 26120 0 5155 Rp 352.00
L HEMOSTATIK 0 0 0 0 0
1 Asam Traneksamat 250mg/5ml 0 0 0 0 0 Rp 2,950.00
2 Asam Traneksamat 250 MG 0 300 241 0 59 Rp 1,400.00
3 Fitomenadion (Vit K1) inj 10 mg / ml-1ml Rp 3,417.00
60 0 0 60 0
4 Fitomenadion (Vit K1) tablet gula 10 mg Rp 695.00
1000 0 480 0 520
M ANTIALERGI/IMUNOLOGIKUM 0 0 0 0 0
1 Anti Histamin/Loratadin 1733 300 1569 0 464 Rp 134.00
2 Cetirizin sirup 5 mg/5ml 60 ml 46 60 106 0 0 Rp 2,850.00
3 Deksametason inj 5 mg/ml 1 ml 0 0 0 0 0 Rp 1,500.00
4 Deksametason Tablet 0,5 mg 56089 25000 37710 0 43379 Rp 41.00
5 Difenhidramin inj 10 mg/5 ml-1 ml 0 0 0 0 0 Rp 1,176.00
6 Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Rp 42.00
53180 56000 48279 0 60901
7 Methylprednisolon 4 mg tablet 730 0 340 0 390 Rp 194.00
8 Prednison tab 5 mg 14053 10000 18382 0 5671 Rp 96.00
N ANTIKONVULSI/ANTIPARKINSON 0 0 0 0 0
1 Alprazolam tablet 0,5 mg 0 200 200 0 0 Rp 126.00
2 Amitriptilin HCl tab 25 mg 0 0 0 0 0 Rp 143.00
3 Fenitoin Na inj 50 mg/ml-2ml 0 0 0 0 0 Rp 20,250.00
4 Fenitoin Natrium kapsul 100 mg 0 0 0 0 0 Rp 133.00
5 Flufenazin inj 0 0 0 0 0 Rp 55,000.00
6 Karbamazepin tablet 200 mg 0 0 0 0 0 Rp 270.00
7 Triheksifenidil Tablet 2 mg 0 200 160 0 40 Rp 80.00
O ANTIDEPRESAN 0 0 0 0 0
1 Diazepam inj 5 mg/ml -2 ml 0 0 0 0 0 Rp 2,750.00
2 Diazepam tablet 2 mg 1429 500 455 1000 474 Rp 103.00
3 Fenobarbital inj 50 mg/ml-2ml 10 0 10 0 0 Rp 1,800.00
4 Fenobarbital tablet 30 mg 952 0 52 900 0 Rp 224.00
5 Haloperidol 5 mg Tab 25 0 20 0 5 Rp 75.00
6 Haloperidol injeksi 0 0 0 0 0 Rp 4,974.00
7 Klorpromazin HCl inj 5 mg/2cc 0 0 0 0 0 Rp 1,050.00
8 Klorpromazin HCl 100 mg 0 0 0 0 0 Rp 162.00
9 Risperidone 2 mg 490 0 40 450 0 Rp 1,008.00
10 Stesolid Rectal 16 0 16 0 0 Rp 11,525.00
P ANTIMIGREN 0 0 0 0 0
1 Antimigren DOEN tab 254 400 654 0 0 Rp 135.00
2 Betahistin Mesilat tab 6 mg 100 330 310 0 120 Rp 149.00
Q ANTIDIABETIKUM 0 0 0 0 0
1 Glibenklamid tablet 5 mg 1105 1700 2645 0 160 Rp 56.00
2 Glimepirida 1 mg 100 250 350 0 0 Rp 218.00
3 Metformin 30 4000 3300 0 730 Rp 100.00
R OBAT KULIT & OBAT LUAR 0 0 0 0 0
1 Asiklovir krim 5 % 5 gr 1 250 239 0 12 Rp 2,730.00
2 Antibakteri DOEN salep komb 0 25 25 0 0 Rp 2,924.00
3 Antifungi DOEN kombinasi salep 22 24 18 0 28 Rp 4,158.00
4 Betametason krim 0,1 % 113 1075 712 0 476 Rp 1,349.00
5 Burnazin cream 2 3 3 0 2 Rp 20,700.00
6 Kloramfenikol Krim / Bufacetin Salep 2% Rp 3,008.00
0 552 86 0 466
7 Gentamisin salep kulit 9 520 512 0 17 Rp 2,100.00
8 Gentian violet lar 1 % 7 72 50 0 29 Rp 2,800.00
9 GOM 165 0 165 0 0 Rp 2,800.00
10 Hidrokortison krim 2,5 % 352 600 613 0 339 Rp 2,650.00
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
11 Kassa Penutup luka/lomatule 0 0 0 0 0 Rp 8,990.00
12 Ketokonazol (cream)10 gr 131 100 227 0 4 Rp 2,545.00
13 Mikonazol krim 284 24 299 0 9 Rp 3,250.00
14 Obat Luka Bakar 0 0 0 0 0 Rp 12,545.50
15 Oksitetrasiklin 3% salep kulit 2 0 2 0 0 Rp 1,700.00
16 Polikresulen ( Albothyl ) 2 0 0 0 2 Rp 24,200.00
17 Salep 2-4 51 504 252 0 303 Rp 2,527.00
18 Salisil bedak 2 % 1104 0 817 0 287 Rp 1,025.00
19 Scabiecid cream 42 0 40 0 2 Rp 12,155.00
20 Trombophop salep 5 0 5 0 0 Rp 53,999.00
S OBAT TELINGA 0 0 0 0 0
1 Fenol Glicerol Cair 15 24 26 0 13 Rp 2,500.00
2 Kloramfenikol tetes telinga 3 % 2 72 42 0 32 Rp 7,200.00
T OBAT MATA 0 0 0 0 0
1 Atropin sulfat tetes mata 0,5 % 0 0 0 0 0 Rp 2,457.96
2 Cendoxitrol Tetes Mata 120 0 120 0 0 Rp 17,000.00
3 Gentamisin tetes mata 23 455 434 0 44 Rp 4,170.00
4 Kloramfenikol salep mata 1 % 29 96 112 0 13 Rp 1,810.00
5 Obat edema kornea tetes Rp 13,200.00
mata/Optalgon 0 0 0 0 0
6 Oksitetrasiklin salep mata 0 75 27 0 48 Rp 2,840.00
7 Sulfasetamida Na tetes mata 0 70 52 0 18 Rp 3,850.00
8 Tetracain Hcl 0,5 % Tetes Mata 0 0 0 0 0 Rp 11,500.00
9 Timolol 0,5 % Tetes mata 0 0 0 0 0 Rp 9,722.00
U ANTIHAEMORRHOID 0 0 0 0 0
1 Anti Hemmorhoid DOEN supp 128 0 48 0 80 Rp 3,045.00
2 Anti Hemoroid kapsul 67 0 67 0 0 Rp 4,400.00
V KARDIOVASKULUS/ ANTIHIPERTENSI
0 0 0 0 0
1 Amlodipin 5 mg 3340 0 3340 0 0 Rp 85.00
2 Aspar K 0 0 0 0 0 Rp 2,075.22
3 Bisoprolol 5 mg 0 0 0 0 0 Rp 330.00
4 Digoksin tablet 0,25 mg 75 200 63 12 200 Rp 105.00
5 Isorbid dinitrat tablet sublingual 5 mg Rp 88.00
90 0 25 0 65
6 Kaptopril 25 mg 10145 10000 6329 0 13816 Rp 92.40
7 Kaptopril 12.5mg 5 6800 5770 0 1035 Rp 62.00
8 Metildopa/dopamet 300 0 100 0 200 Rp 869.00
9 Nifedipin 10 mg tab 2432 0 1828 0 604 Rp 108.00
10 Nifedipin 20 mg tab 0 0 0 0 0 Rp 2,999.00
11 Propanolol HCl tablet 10 mg 300 0 0 300 0 Rp 52.00
12 Reserpin tab 0,25 mg 0 0 0 0 0 Rp 95.70
13 Tensi Gard 0 0 0 0 0 Rp 2,319.97
W DIURETIKUM 0 0 0 0 0
1 Furosemid tablet 40 mg 374 0 151 0 223 Rp 121.00
2 Hidroklortiazid (HCT) tablet 25 mg 212 300 274 0 238 Rp 149.00
3 Nefrolit kapsul 0 0 0 0 0 Rp 660.80
X OKSITOSIKUM 0 0 0 0 0
1 Metilergometrin maleat inj 0,200 mg - Rp 2,684.00
ml 60 100 105 0 55
2 Metilergometrin maleat tab salut 0,125 Rp 320.00
mg 420 0 220 0 200
3 Oksitoksin in 10 IU/ml- 1 ml 300 0 260 0 40 Rp 1,900.00
4 Syntocinon 0 0 0 0 0 Rp 15,178.12
Y ANTILIPIDEMIKUM 0 0 0 0 0
1 Simvastatin Tablet 10 mg 0 490 450 0 40 Rp 131.00
Z HORMON 0 0 0 0 0
1 Propiltiourasil tablet 100 mg 0 0 0 0 0 Rp 350.00
AA SYOK ANAFILAKTIK 0 0 0 0 0
1 Epinefrin / adrenalin inj 0,1 % - 1ml 21 5 8 13 5 Rp 2,204.00
AB ANTELMINTIK 0 0 0 0 0
1 Pirantel tablet 125 68 100 98 0 70 Rp 291.00
AC PELARUT & INFUS 0 0 0 0 0
1 Aqua pro inj steril @ 20 cc 48 12 60 0 0 Rp 2,200.00
2 Cairan infus pengganti plasma/gelofusin Rp 104,000.00
0 0 0 0 0
3 Dekstran 70 lar infus 6 % 0 0 0 0 0 Rp 31,263.10
4 Glukosa lar infus 10 % 0 0 0 0 0 Rp 5,700.00
5 Glukosa lar infus 40 % 0 0 0 0 0 Rp 1,597.64
6 Glukosa lar infus 5 % 91 0 33 0 58 Rp 5,200.00
7 KN - 3B SOL/KK 0 0 0 0 0 Rp 10,907.60
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
8 Magnesium sulfat inj 25 ml -20 % 0 0 0 0 0 Rp -
9 Magnesium sulfat inj 25 ml -40 % 11 28 39 0 0 Rp 3,650.00
10 Manitol 20 % 0 0 0 0 0 Rp 34,519.00
11 Metronidazole infus 500 mg/100ml 0 0 0 0 0 Rp 9,950.00
12 Natrium Klorida Lar.infus 0,9 % steril 17 100 80 0 37 Rp 6,410.00
13 Parasetamol Infus 0 0 0 0 0 Rp 66,289.00
14 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 2 180 180 0 2 Rp 7,150.00
15 Siproploksasin infus 0 0 0 0 0 Rp 55,495.00
AD ANTISEPTIKA & DESINFEKTAN 0 0 0 0 0
1 Bayclin 0 0 0 0 0 Rp 14,520.00
2 Etakridin ( rivanol ) lar 0,1 % 300 cc 20 49 54 0 15 Rp 3,000.00
3 Etanol 70 %1000 ml 0 0 0 0 0 Rp 18,975.00
4 Etanol 70 %100 ml 10 75 83 0 2 Rp 2,500.00
5 Lisol 5 % 38 0 19 0 19 Rp 40,997.00
6 Povidon Iodine 10 % 60 ml 0 0 0 0 0 Rp 6,550.00
7 Povidon Iodine 10 % 300 ml 0 0 0 0 0 Rp 14,203.00
AE KB 0 0 0 0 0
1 Depo progestin/suntik KB 0 0 0 0 0 Rp 6,160.00
AF ANTI INFLUENZA 0 0 0 0 0
1 Obat batuk pilek anak 60 ml Rp 6,500.00
(Paracetamol, Fenileprin Hidroklorida,
CTM, Kalium sulfoguaiakolat)

0 310 294 0 16
AG SERUM 0 0 0 0 0
1 Serum anti tetanus inj 1.500 IU/amp 0 0 0 0 0 Rp 23,410.00
2 Serum anti tetanus inj 20.000 IU/vial 0 0 0 0 0 Rp 357,005.00
3 Serum antibisa ular Polivalen inj 5 ml 0 0 0 0 0 Rp 23,410.00
AH LAIN-LAIN 0 0 0 0 0
1 Atropin sulfat inj 0,25 mg / ml-1ml 0 0 0 0 0 Rp 1,300.00
2 Atropin Sulfat Tablet 0,5 mg 0 0 0 0 0 Rp 74.00
3 Calsium gluconas inj 8 72 49 0 31 Rp 7,800.00
4 Lidokain Jelly 0 0 0 0 0 Rp 40,000.00
5 Jelly USG 4 3 7 0 0 Rp 220,000.00
6 Natrium tiosulfat inj 0 0 0 0 0 Rp 2,468.30
7 Nalokson Inj 0,4 mg/ml 0 0 0 0 0 Rp 61,600.00
8 Oxycan 0 0 0 0 0 Rp 23,700.00
OBAT PROGRAM 0 0 0 0 0
AI ANTI MALARIA 0 0 0 0 0
1 Artemeter injeksi 0 0 0 0 0 Rp 12,500.00
2 Arterakine tablet 0 0 0 0 0 Rp -
3 Artesunate injeksi 0 0 0 0 0 Rp 19,000.00
4 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25%-2 ml Rp 6,200.00
0 0 0 0 0
AJ GIZI 0 0 0 0 0
1 Zinc suspensi 100 ml 318 0 311 0 7 Rp 7,400.00
2 Mineral Mix 0 0 0 0 0 Rp 2,970.00
3 Pan Entral 0 0 0 0 0 Rp -
4 Retinol ( vit A ) kapsul 100.000 unit 0 500 500 0 0 Rp 284.00
5 Retinol ( vit A ) kapsul 200.000 unit 0 4700 4700 0 0 Rp 519.20
6 Taburia 0 0 0 0 0 Rp 751.00
AK FILARIASIS 0 0 0 0 0
1 Anti Filaria Tablet ( Dietyl Rp 92.13
Karbamazepin ) 0 0 0 0 0
2 Albendazol tab 400 mg 0 0 0 0 0 Rp 296.00
AL ANTI LEPRA 0 0 0 0 0
1 MB Dewasa 0 36 36 0 0 Rp 30,595.00
2 MB Anak 0 10 7 0 3 Rp 21,750.00
3 PB Dewasa 0 0 0 0 0 Rp 9,770.00
4 PB Anak 0 0 0 0 0 Rp 9,570.00
AM OBAT TBC 0 0 0 0 0
1 INH 100 mg 0 0 0 0 0 Rp 125.00
2 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat 1 & 3 5 37 40 0 2 Rp 359,985.00
3 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat 2 0 0 0 0 0 Rp 1,199,900.00
4 Obat Anti Tuberkulosis Kategori Anak 0 0 0 0 0 Rp 223,585.00
5 Obat Anti Tuberkulosis Sisipan 0 0 0 0 0 Rp 160,000.00
AN HEPATITIS 0 0 0 0 0
1 Vaksin HBIg / Hyperhep B 0 1 1 0 0 Rp 1,300,000.00
AO VAKSIN 0 0 0 0 0
1 Vaksin BCG 20 110 108 0 22 Rp 59,950.00
2 Vaksin Campak 16 60 66 0 10 Rp 28,204.00
3 Vaksin DT 2 120 121 0 1 Rp 16,412.00
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
4 Vaksin HB COM DPT 0 0 0 0 0 Rp 49,962.00
5 Vaksin HB UNIJECT 28 380 395 0 13 Rp 20,900.00
6 Vaksin Polio 5 280 245 0 40 Rp 18,140.00
7 Vaksin TT 0 0 0 0 0 Rp 13,475.00
8 Vaksin TD 13 940 583 0 370 Rp 16,500.00
9 Vaksin DPT HB HIB 14 740 574 0 180 Rp 69,350.00
10 Polio IVP 0 95 80 0 15 Rp 137,610.00
AP DENTAL 0 0 0 0 0
1 Air Raksa Dental Use 0 0 0 0 0 Rp 124,670.00
2 Bonding 2 0 2 0 0 Rp 660,000.00
3 Carpul 0 0 0 0 0 Rp 3,410.00
4 Celluloid strip 1 0 1 0 0 Rp 57,602.60
5 Composite 7 0 6 0 1 Rp 308,000.00
6 Dentorit 3 1 3 0 1 Rp 137,500.00
7 Descotan Forte (gigi) 3 0 3 0 0 Rp 539,000.00
8 Devitalisasi Pasta (Non arsen) 3 0 1 0 2 Rp 552,002.00
9 Etil klorida semprot 100 cc 54 0 7 0 47 Rp 137,500.00
10 Etching/Extra gel 4 0 4 0 0 Rp 95,997.00
11 Eugenol Cairan 0 0 0 0 0 Rp 18,100.00
12 Glass Ionomer Cement (GC IX) 7 0 3 0 4 Rp 299,750.00
13 Jarum Citoject 0 0 0 0 0 Rp 1,851.00
14 Kalsium Hidroksida pasta 1 0 0 0 1 Rp 151,250.00
15 Lidokain inj komb 420 60 265 210 5 Rp 1,845.00
16 Lining Cement 3 0 1 0 2 Rp 341,000.00
17 Mata Bor 0 20 20 0 0 Rp 30,250.00
18 Monoklorkamfer mentol cairan 0 0 0 0 0 Rp 44,396.00
19 Mummifying Pasta 0 0 0 0 0 Rp 220,000.00
20 Poles 0 30 30 0 0 Rp 40,332.00
21 Semen seng fosfat serbuk cairan/Glas Rp 569,998.00
lonomer lineng semen 1 1 2 0 0
22 Serat pembeku darah 5 0 2 0 3 Rp 322,795.00
23 Silver amalgam serbuk 65-75 % 0 0 0 0 0 Rp 283,304.00
24 Spray pelumas handpiece 2 0 2 0 0 Rp 396,000.00
25 Sulfa Stopping Fletcher(Fletcher) 0 0 0 0 0 Rp 8,189.50
26 Tissu steril pembersih alat gigi 0 0 0 0 0 Rp 227,997.00
27 Topikal anestesi 4 0 2 0 2 Rp 123,750.00
28 Trikresol formalin 1 0 0 0 1 Rp 50,402.00
AQ Obat Pengadaan Baru 0 0 0 0 0
1 Simvastatin Tablet 20 mg 0 0 0 0 0 Rp 299.00
2 Kloramfenikol tetes mata Rp 3,250.00
0.5%/Decacetin 0 0 0 0 0
3 Albendazol Sirup 200mg/5ml 0 0 0 0 0 Rp 3,849.00
4 Depakote 500 mg 0 0 0 0 0 Rp 6,000.00
5 Clozapine 100 mg 0 0 0 0 0 Rp 1,550.00
6 Onzapin 5 mg 0 0 0 0 0 Rp 4,498.75
7 Formal 100 0 0 0 0 0 Rp 3,850.00
8 Ofloxacin tetes mata 0 0 0 0 0 Rp 25,000.00
9 Glaukon 0 0 0 0 0 Rp 4,000.00
10 Chloramfecort Krim 0 0 0 0 0 Rp 7,500.00
11 Asetilsistein 200 mg 0 0 0 0 0 Rp 1,100.00
12 Vaksin MR 0 975 975 0 0 Rp 136,200.00
12 CHKM 0 2 1 0 1 Rp 195,000.00
13 Povidon Iodine 10% 30ml 45 0 39 0 6 Rp 2,595.00
JUMLAH
Bahan Kimia
1 Hidrogen Peroksida (H2O2) 4 0 2 0 2 Rp 24,953.50
2 Oil Imersi 0 0 0 0 0 Rp 20,916.50
3 Oil Imersi 0 0 0 0 0 Rp 110,000.00
4 Reagen Ziehl Neelsen 0 0 0 0 0 Rp 276,500.00
5 Alkohol Swab 1300 0 1300 0 0 Rp 196.80
6 PPD 2 TU 0 0 0 0 0 Rp 702,240.00
7 Test Pack 450 620 660 0 410 Rp 1,994.00
8 Stik Kolesterol 23 0 15 0 8 Rp 19,305.00
9 Stik Asam Urat 11 12 3 0 20 Rp 3,806.00
10 Stik Glukosa 12 15 9 0 18 Rp 2,992.00
11 VIKIA HIV 0 0 0 0 0 Rp 19,500.00
12 DI Anti HIV 1/2 0 50 50 0 0 Rp 14,877.00
13 Intec HIV III 0 0 0 0 0 Rp 41,400.00
14 SD Bioline HIV Kit.1 0 0 0 0 0 Rp 22,330.00
15 Oncoprobe HIV.3 0 0 0 0 0 Rp 21,818.00
16 SD Bioline Shypilis 0 0 0 0 0 Rp 26,511.00
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Penambah Penggunaa Brg Usang/ Saldo Akhir Harga Pembelian Terakhir
(per 31-12- an Thn n Thn Rusak*) (per ...-12-
16) Berjln berjln 17)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8
17 RPR Shypilis (plasmatec) + RPR Rp 4,150.00
Component 0 0 0 0 0
18 SD HbsAg 0 84 37 0 47 Rp 9,870.00
19 Iodina Tes 10 ml 0 0 0 0 0 Rp 5,833.00
20 Stik HB 15 0 15 0 0 Rp 154,545.00
21 Reagen Golongan darah 7 0 5 0 2 Rp 409,631.00
JUMLAH
Bahan Makanan Pokok

JUMLAH

3 Persediaan Barang Lainnya

Barang yg akan diberikan kepada
Pihak Ketiga

JUMLAH

*) Dituangkan dalam BAP Persediaan Usang/Rusak/Kadaluarsa

Tigaraksa, 31 Desember 2017
Mengetahui,
Kepala SKPD/Pengguna Barang Pengurus/Penyimpan Barang

Nama Nama
NIP NIP
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 2,768,195
Rp 1,813,645
Rp 625,000
Rp -
Rp 130,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,208,000
Rp 375,000
Rp -
Rp -
Rp 37,500
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 130,000
Rp 28,000
Rp -
Rp 31,500
Rp 15,000
Rp -
Rp 13,500
Rp 33,000
Rp 780,000
Rp 96,000
Rp 15,300
Rp 690,000
Rp 745,500
Rp -
Rp 70,000
Rp 540,000
Rp -
Rp 375,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 283,500
Rp 374,400
Rp 1,160,400
Rp 250,000
Rp -
Rp 255,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 2,500
Rp -
Rp -
Rp 225,000
Rp 1,359,000
Rp 364,000
Rp -
Rp 74,400
Rp 500,000
Rp 600,000
Rp 350,000
Rp 930,000
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)
Rp 2,585,000
Rp 980,000
Rp 20,813,340

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)

Rp -
Rp 120,000.00
Rp 330,000.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 200,000.00
Rp -
Rp 85,000.00
Rp 50,000.00
Rp 75,000.00
Rp 66,000.00
Rp 830,000.00
Rp -
Rp -
Rp 1,045,000.00
Rp 770,000.00
Rp 1,447,800.00
Rp -
Rp 325,600.00
Rp 145,000.00
Rp -
Rp 557,000.00
Rp 999,900.00
Rp 200,000.00
Rp 900,000.00
Rp 100,000.00
Rp 100,000.00
Rp 100,000.00
Rp 315,000.00
Rp 110,000.00
Rp -
Rp 408,900.00
Rp 681,600.00
Rp 454,545.00
Rp 1,590,900.00
Rp 454,545.00
Rp 154,540.00
Rp 8,160,000.00
Rp 20,776,330.00

Rp 4,152,435.00
Rp 12,978,900.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 254,947.00
Rp 5,297,600.00
Rp -
Rp 5,808.00
Rp 264,620.00
Rp 182,580.00
Rp -
Rp -
Rp 698,800.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 128,260.00
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)
Rp -
Rp 1,417,680.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 823,900.00
Rp 322,806.00
Rp 663,600.00
Rp 88,275.00
Rp 60,321.25
Rp -
Rp 5,280.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 542,570.10
Rp 24,738,000.00
Rp 2,786,000.00
Rp -
Rp -
Rp 138,600.00
Rp 36,190.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 385,000.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 990.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 80,400.00
Rp -
Rp 1,862,000.00
Rp 3,672,912.00
Rp 248,000.00
Rp 295,450.00
Rp 40,000.00
Rp 40,000.00
Rp 1,267,200.00
Rp -
Rp 4,200.00
Rp 3,000,000.00
Rp -
Rp 66,483,324.35
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)

Rp 116,025.00
Rp 10,342,328.00

Rp 8,990,265.00

Rp -
Rp -
Rp 2,294,755.00
Rp 256,500.00
Rp -
Rp 448,400.00
Rp -
Rp 80,700.00
Rp 321,600.00
Rp 175,460.00
Rp 1,124,200.00
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 101,430.00
Rp 103,600.00
Rp -
Rp 330,444.00
Rp 27,000.00
Rp 126,900.00

Rp 1,335,360.00
Rp 923,772.00
Rp -
Rp 1,314,425.00
Rp 50,850.00

Rp 2,233,000.00

Rp 160,920.00
Rp 103,031.00
Rp 2,574,840.00
Rp 1,354,470.00
Rp -
Rp -
Rp 232,320.00
Rp -
Rp -
Rp 610,700.00
Rp -

Rp -
Rp 45,500.00
Rp 122,456.70

Rp -
Rp -
Rp 4,268,620.00
Rp 10,660.00
Rp -
Rp 1,482,900.00
Rp 5,250.00
Rp 79,375.00
Rp 96,600.00
Rp -
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)
Rp 6,189,360.00
Rp 51,362.00
Rp -
Rp 774,000.00

Rp 205,030.00
Rp 9,022,888.00
Rp -
Rp -
Rp 461,528.00
Rp 105,300.00
Rp -
Rp 33,000.00
Rp -
Rp 43,840.00
Rp -
Rp 200,998.00
Rp -
Rp 64,270.97
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 45,760.00
Rp -
Rp 79,972.20
Rp 134,796.00
Rp -
Rp 21,600.00
Rp 39,690.00

Rp -
Rp -
Rp 4,290,872.00
Rp 1,331,825.00
Rp 234,780.00
Rp 7,119.70
Rp -
Rp -
Rp 27,140.00
Rp 264,000.00
Rp -
Rp 283,400.00
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp 2,716,584.00
Rp 60,690.00
Rp 773,829.00
Rp 407,000.00
Rp 466,785.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 2,988,822.00
Rp -
Rp 514,182.00

Rp -
Rp 960,190.00
Rp -
Rp 3,939,095.00
Rp -
Rp -
Rp 198,925.00
Rp 66,719.40
Rp -
Rp -
Rp 743,506.00
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)
Rp -
Rp -
Rp 214,400.00
Rp 1,156,610.00
Rp 921,360.00
Rp -

Rp -
Rp 106,500.00
Rp 55,000.00

Rp -

Rp 341,250.00
Rp -
Rp 1,814,560.00
Rp -
Rp -
Rp 82,600.00

Rp -

Rp 361,400.00
Rp -
Rp 62,176.00
Rp -
Rp -
Rp 1,778,539.00
Rp -

Rp 2,557,842.00
Rp 75,660.00
Rp 544,416.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 3,200.00
Rp -
Rp -
Rp 48,822.00
Rp -
Rp -
Rp 375.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 17,880.00
Rp -
Rp 8,960.00
Rp -
Rp 73,000.00
Rp -
Rp 32,760.00
Rp -
Rp 116,424.00
Rp 642,124.00
Rp 41,400.00

Rp 1,401,728.00
Rp 35,700.00
Rp 81,200.00
Rp -
Rp 898,350.00
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)
Rp -
Rp 10,180.00
Rp 29,250.00
Rp -
Rp -
Rp 48,400.00
Rp 765,681.00
Rp 294,175.00
Rp 24,310.00
Rp -
Rp -
Rp 32,500.00
Rp 230,400.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 183,480.00
Rp 23,530.00

Rp -
Rp 136,320.00
Rp 69,300.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 243,600.00
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 21,000.00

Rp 5,720.00
Rp 1,276,598.40
Rp 64,170.00
Rp 173,800.00
Rp 65,232.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 26,983.00
Rp 35,462.00
Rp -
Rp -

Rp 147,620.00

Rp 64,000.00
Rp 76,000.00
Rp -
Rp -
Rp 5,240.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 11,020.00
Rp -
Rp 20,370.00
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 301,600.00
Rp -
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 237,170.00
Rp -
Rp 14,300.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 45,000.00
Rp -
Rp 5,000.00
Rp 778,943.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 104,000.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 241,800.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp 51,800.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 65,250.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 719,970.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,318,900.00
Rp 282,040.00
Rp 16,412.00
Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)
Rp -
Rp 271,700.00
Rp 725,600.00
Rp -
Rp 6,105,000.00
Rp 12,483,000.00
Rp 2,064,150.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 308,000.00
Rp 137,500.00
Rp -
Rp 1,104,004.00
Rp 6,462,500.00
Rp -
Rp -
Rp 1,199,000.00
Rp -
Rp 151,250.00
Rp 9,225.00
Rp 682,000.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp 968,385.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 247,500.00
Rp 50,402.00
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 195,000.00
Rp 15,570.00
Rp 134,514,064.37

Rp 49,907.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 817,540.00
Rp 154,440.00
Rp 76,120.00
Rp 53,856.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Nilai Persediaan per ...-12-2017

9=(7 x 8)

Rp -
Rp 463,890.00
Rp -
Rp -
Rp 819,262.00
Rp 2,435,015.00

1 Desember 2017

enyimpan Barang

Nama
NIP
 KOP SKPD
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
PERSEDIAAN USANG/RUSAK/KADALUWARSA

Pada hari ini ……………….. tanggal…………….. bulan………. tahun…………. yang bertandatangan dibawah ini:
No Nama Petugas Stok Opname Nip Jabatan
1.
2
3
4
5
6
7
8
9

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tangerang Nomor : 902/Kep.548-Huk/2017 Tanggal 2 Oktober 2017 tentang Pembentukan
Tim Kerja Pegawai Negeri Sipil pada Kegiatan Penyusunan Stock Opname dan Cash Opname Kabupaten Tangerang Tahun
Anggaran 2017 dan Surat Perintah Inspektur Kabupaten Tangerang Nomor : ……… tentang……, telah melakukan pemeriksaan
barang/persediaan pada SKPD/Unit……. .
Berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan sejumlah barang persediaan dalam kondisi usang/rusak/kadaluwarsa,
dengan rincian sebagai berikut:

NO URAIAN BARANG Nilai Persediaan

1 Persediaan Pakai Habis Rp
2 Persediaan Bahan Material Rp
3 Persediaan lainnya Rp
JUMLAH Rp

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Cash dan Stok Opname

Tim ….. Inspektorat Kabupaten Tangerang
No Nama Petugas Stok Opname Nip Tanda Tangan
1. 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9

Tangerang, ... Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengurus Barang
Kabupaten Tangerang Puskesmas …………..
Kabupaten Tangerang
   
 
NIP.
NIP.
 KOP SKPD

DAFTAR PERSEDIAAN USANG/RUSAK/KADALUARSA Per ...-12-2017

NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-

Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)
1. Persediaan Bahan Pakai Habis
Alat Tulis Kantor & Perlengkapan Ktr
Kertas HVS F4 Bola Dunia 80 gr
Kertas HVS A4 Bola Dunia 80 gr
Ballpoint Pilot Ballliner
Tinta Toner HP laser jet
Gunting
Stabillo
Lakban
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Dokumen/Administrasi Tender

JUMLAH

Alat Listrik dan elektronik

Kabel Roll
Lampu Halogen
Lampu Listrik
Stop Kontak
Tespen
Dst…………….
Dst…………….
NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-
Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)
JUMLAH

Perangko, Materai & Benda Pos lainnya

- Persediaan perangko
- Persediaan Materai
- Persediaan Kertas Segel
JUMLAH

Alat Kebersihan&bahan pembersih

Sapu
Karbol
Sikat
Pembersih kaca
Pengharum ruangan
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Bahan Bakar Minyak/Gas

Gas Elpiji
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Isi Tabung Pemadam Kebakaran

JUMLAH

Isi Tabung Gas

JUMLAH
 NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-
Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)
Barang Cetakan
Amplop Cokelat Bupati
Kertas Kop SKPD HVS F4
Karcis
Buku Disposisi
Blanko Pajak Daerah
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Perediaan Peralatan Kesehatan

Sarung tangan
Jarum suntik
Blood set
Kertas puyer
Kasa
Pil KB
Spiral
Implant
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Peralatan/perlengkapan olahraga

JUMLAH

Suku Cadang Sarana Mobilitas

Baut
Ban

Dst…………
Dst…………
JUMLAH
NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-
Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)
2 Persediaan Bahan/Material
Bahan baku bangunan
Aspal
Pasir
Semen
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Bahan/bibit tanaman
Bibit pohon

Dst……….
Dst……….
JUMLAH

Bibit Ternak

Dst…….
Dst……..
JUMLAH

Bahan Obat-obatan
Antibiotik
Analgesik
Digestiva
Antispamodik
Antidiare
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Bahan Kimia
Reagent
Pupuk
 NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-
Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)

Dst………
Dst……………
JUMLAH

Bahan Makanan Pokok

Biscuit

Dst…
Dst………
JUMLAH

3 Persediaan Barang Lainnya

Barang yg akan diberikan kepada Pihak Ketiga

Bibit tanaman
Bangunan
Tanah
Selimut
Makanan
Dst…………….
JUMLAH

Petugas Cash dan Stok Opname

Tim ….. Inspektorat Kabupaten Tangerang
No Nama Petugas Stok Opname Nip Tanda Tangan
1. 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9

Tigaraksa, ... Desember 2017

Mengetahui,
NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-
Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)
Kepala SKPD/Pengguna Barang Pengurus/Penyimpan Barang

Nama Nama
NIP NIP
7125000