Anda di halaman 1dari 24

eckutpoIX r

UIN WALISONGO

UKM-U BKC

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email: rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email: rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email: rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email: rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO
PENDAHULUAN

Unit Kegiatan Mahasiswa Universitas Bandung Karate Club (UKM-U BKC) UIN Walisongo Semarang
adalah salah satu UKM-U di lingkungan UIN Walisongo Semarang yang mewadahi dan mengembangkan
potensi-potensi yang dimiliki mahasiswa, baik dalam hal organisasi maupun prestasi, khususnya dalam olah
raga Karate. UKM-U BKC UIN Walisongo Semarang sebagai organisasi mahasiswa selalu intens dalam
melaksanakan program kerja dalam kegiatan yang bermanfaat untuk pengembangan diri dan peningkatan
prestasinya.
Dalam rangka menunjang prestasi para atlet karateka seluruh Indonesia, maka UKM-U BKC UIN
Walisongo Semarang bermaksud mengadakan Kejuaraan Karate Open Rektor Cup IX UIN Walisongo
Semarang Tingkat Nasional. Kejuaraan ini merupakan kegiatan menunjang prestasi para atlet karateka
Indonesia dan salah satu program kerja UKM-U BKC UIN Walisongo Semarang yang akan diadakan secara
rutin dua tahun sekali.
Harapan kami kejuaraan ini akan menjadi momentum untuk memacu prestasi atlet-atlet karate di
kancah Nasional, sehingga terjadi peningkatan kearah yang lebih baik.

NAMA KEGIATAN
“KEJUARAAN KARATE OPEN REKTOR CUP IX UIN WALISONGO SEMARANG”
RUANG LINGKUP
Kejuaraan Karate Open Rektor Cup IX UIN Walisongo Semarang mencakup seluruh peserta karateka
di Indonesia dan merupakan kejuaraan Tingkat Nasional

TEMA KEGIATAN
“RISE FROM LIMITATIONS”
MAKSUD & TUJUAN
1. Untuk ikut berpartisipasi dalam pembinaan persatuan dan kesatuan melalui wahana pembentukan jati diri
generasi muda sebagai pemersatu bangsa.
2. Memupuk dan memelihara semangat persahabatan di lingkungan karateka dan generasi bangsa pada
umumnya.
3. Membina generasi muda yang bermental tinggi, berbudi luhur, berprestasi dan senantiasa menjunjung
nilai-nilai kedisiplinan, moralitas dan sportifitas.
4. Sebagai sarana sosialisasi UIN Walisongo pada masyarakat umum.

UKM-U BKC

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email: rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

LANDASAN
1. Program Kerja UKM-U BKC UIN Walisongo Semarang periode 2022.
2. Rekomendasi Rektor UIN Walisongo.
3. Rekomendasi PB BKC.
4. Rekomendasi PB FORKI.
5. Rekomendasi DISPORAPAR Jateng.

WAKTU DAN TEMPAT


Kejuaraan Karate Open Rektor Cup IX UIN Walisongo Semarang ini berlangsung dari tanggal
26-28 Agustus 2022 di GOR Patriot, Jl. Perintis Kemerdekaan No.156, Pudakpayung, Kec.
Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50265 dengan perincian kegiatan sebagai berikut :
1. Pendaftaran
Tanggal : 1 Juni 2022 – 19 Agustus 2022

2. Verifikasi dan Timbang Badan


Hari/tanggal : Kamis, 25 Agustus 2022.
Waktu : 08.00 - 15.00 WIB.
Tempat : Auditorium II, Kampus 3, UIN Walisongo Semarang.

3. Technical Meeting
Hari/tanggal : Kamis, 25 Agustus 2022.
Waktu : 18.30 - 22.00 WIB.
Tempat : Auditorium II, Kampus 3, UIN Walisongo Semarang.

4. Pelaksaan Pertandingan
Hari/tanggal : Jum'at s.d. Minggu, 26 - 28 Agustus 2022.
Waktu : 08.00 WIB - selesai.
Tempat : GOR Patriot, KODAM IV Diponegoro, Kota Semarang.
(Jl. Perintis Kemerdekaan No.156, Pudakpayung, Kec. Banyumanik, Kota
Semarang, Jawa Tengah 50265.)

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

BIAYA PENDAFTARAN

1. Biaya pendaftaran untuk masing-masing kelas perorangan sebesar @Rp 200.000,00


(dua ratus ribu rupiah).
2. Biaya pendaftaran untuk kelas kata beregu sebesar @Rp 300.000,00
(tiga ratus ribu rupiah).
3. Biaya pendaftaran untuk kelas festival sebesar @350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu
rupiah).
4. Biaya pendaftaran kontingen sebesar Rp. 300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah).
5. Setiap pendaftaran kelas Festival, Official mendapatkan cashback Rp. 50.000 per Atlet.
Pembayaran melalui rekening atas nama Natasya Putri Fadilah (BRI:
678701037464530). Setelah transfer ke rekening silahkan konfirmasi pembayaran via
Whatsapp ke no. Hp: (0859160006480) dengan menyebutkan nama kontingen, total
transfer dan foto bukti transfer.

PENYELENGGARA

Kejuaraan ini diselenggarakan oleh Unit Kegiatan Mahasiswa-Universitas (UKM-U)


Bandung Karate Club (BKC) Dojo Oshinabu UIN Walisongo Semarang.

PANITIA PELAKSANA
Terlampir

PESERTA
Peserta "Kejuaraan Karate Open Rektor Cup IX UIN Walisongo Semarang" ini terbuka
untuk perguruan karate/dojo/ranting/sekolah ataupun perguruan tinggi.

UKM-U BKC

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

PERSYARATAN PESERTA

1. Peserta adalah karateka dari tingkat pra usia dini hingga senior dari perguruan/sekolah/
instansi/perguruan tinggi dari seluruh Indonesia yang perguruan/organisasinya
bernaung dibawah WKF.
2. Mengisi formulir pendaftaran yang sudah disediakan.
3. Setiap kontingen/ peserta diwajibkan melampirkan:
a. Membawa surat rekomendasi perguruan/sekolah/ instansi/perguruan tinggi yang
bersangkutan.
b. Pass foto terbaru ukuran 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar (Memakai tegi,
background berwarna biru).
c. Surat keterangan sehat dari dokter.
d. Melampirkan foto copy Akta kelahiran/ KTP/ KIA.
e. Menunjukkan Akta Kelahiran atau KTP asli pada waktu verifikasi.
f. Melampirkan sertivikat vaksin terakhir
g. Melampirkan ijazah sabuk karate terakhir (khusus kelas Festival).
h. Membayar biaya pendaftaran.
i. Bukti transfer pembayaran.
4. Peserta hanya diperbolehkan untuk mewakili satu kontingen.
5. Semua pembayaran dilakukan secara online, bisa ditransfer melalui rekening atas nama
Natasya Putri Fadilah (BRI: 678701037464530). Setelah transfer ke rekening silahkan
konfirmasi pembayaran via Whatsapp ke no. Hp: (0859160006480) dengan
menyebutkan nama kontingen, total transfer dan foto bukti transfer.

PERSYARATAN TIM OFFICIAL/TIM MANAGER

1. Pass foto 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar. (Background merah)


2. Menandatangi surat pernyataan pada saat verifikasi data.
3. Menggunakan training suit saat mendampingi atlet.
4. Menggunakan sepatu olahraga.
5. Memakai ID Card Official saat mendampingi atlet di lapangan.

UKM-U BKC

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

1. Peraturan pertandingan menggunakan ketentuan yang telah ditetapkan PB FORKI/ WKF.


2. Pertandingan di setiap nomor/ kelas pertandingan menggunakan system gugur dan juara
tiga (3) bersama.
3. Jenis Kata yang harus dimainkan dalam pertandingan sesuai dengan ketentuan WKF.
4. Setiap peserta kumite diwajibkan menggunakan pelindung gigi (Gum Shield), Hand
Protector, Body Protector, serta Leg Protector sesuai standar WKF karena panitia tidak
menyediakan alat tersebut.
5. KATA kategori, Pra Usia Dini, Usia Dini, dan Pra-Pemula Babak Penyisihan memainkan
KATA Dasar dan Final KATA Tokui.
6. Setiap peserta kumite kelas Pra Usia Dini-cadet saat bertanding diwajibkan memakai face
maker sesuai standar WKF, panitia tidak menyediakan alat tersebut.
7. Setiap kelas akan dipertandingkan dengan minimal 3 Peserta. Jika tidak memenuhi jumlah
kelas akan digabungkan dengan kelas diatasnya.
8. Official atau Tim Manager yang akan mendampingi atlet di lapangan wajib mengikuti
Technical Meeting.
9. Official atau Tim Manager wajib menggunakan training suit, sepatu olahraga dan ID Card
saat mendampingi atlet di lapangan.
10. Untuk timbang badan dilakukan saat verifikasi dengan toleransi berat 1 Kg.
11. Untuk kelas kumite kategori SD-SMP memakai face mask.
12. Perebutan Best of the best hanya diikuti oleh atlet-atlet yang menjadi juara I di kelas
senior
13. Hal-hal lain yang menyangkut teknis dan peraturan pertandingan akan dijelaskan pada
saat TM.

UKM-U BKC

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

BATAS KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

KELAS USIA KELAHIRAN


PERTANDINGAN
Pra Usia Dini 6-7 Tahun 2015 - 2016

8-9 Tahun 2013 - 2014


Usia Dini

Pra Pemula 10-11 Tahun 2011 - 2012


2009 - 2010
Pemula 12-13 Tahun

2007 - 2008
Kadet 14-15 Tahun

Junior 16-17 Tahun 2005 - 2006

Under 21 18-21 Tahun 2001 - 2004

Senior 21 Tahun Keatas Sebelum 2001

UKM-U BKC

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

KELAS PERTANDINGAN

FESTIVAL KATA
TINGKATAN SABUK KUOTA KATA
PA PI
PUTIH – OREN 20 20 KATA 2
SD
HIJAU – BIRU 20 20 KATA 4
COKLAT 20 20 KATA 5
HITAM 20 20 WKF
PUTIH – OREN 20 20 KATA 2
SMP
HIJAU – BIRU 20 20 KATA 4
COKLAT 20 20 KATA 5

HITAM 20 20 WKF

PUTIH – OREN 16 16 KATA 2


SMA
HIJAU – BIRU 16 16 KATA 4
COKLAT 16 16 KATA 5
HITAM 16 16 WKF

UKM-U BKC

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

FESTIVAL KUMITE
TINGKATAN L/P KELAS KUOTA
L -40 20
SD +40 20
P -30 20
+30 20
L -50 20
SMP +50 20
P -40 20
+40 20
L -60 16
SMA +60 16
P -50 16
+50 16

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

KELAS PERTANDINGAN UMUM

PRA USIA DINI


PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kumite Perorangan Kumite Perorangan

USIA DINI
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kata Beregu Usia Dini Kata Beregu Usia Dini
Kumite -30 kg Kumite -25 kg
Kumite +30 kg Kumite +25 kg

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

KELAS PERTANDINGAN UMUM

PRA PEMULA
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kata Beregu Pra Pemula Kata Beregu Pra Pemula
Kumite -35 kg Kumite -30 kg
Kumite +35 kg Kumite +30 kg

PEMULA
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kata Beregu Pemula Kata Beregu Pemula
Kumite -40 kg Kumite -35 kg
Kumite -45 kg Kumite -40 kg
Kumite -50 kg Kumite -45 kg
Kumite + 50 kg Kumite +45 kg

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

KADET
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kata Beregu Kadet Kata Beregu Kadet
Kumite -52 kg Kumite -47 kg
Kumite -57 kg Kumite -54 kg
Kumite -63 kg Kumite +54 kg
Kumite +63 kg

JUNIOR
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kata Beregu Junior Kata Beregu Junior
Kumite -55 kg Kumite -48 kg
Kumite -61 kg Kumite -53 kg
Kumite -68 kg Kumite -59 kg
Kumite -76 kg Kumite +59 kg
Kumite +76

UKM-U BKC

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

UNDER 21
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kata Beregu Under 21 Kata Beregu Under 21
Kumite -55 kg Kumite -50 kg
Kumite -60 kg Kumite -55 kg
Kumite -67 kg Kumite -61 kg
Kumite -75 kg Kumite -68 kg
Kumite -84 kg Kumite +68 kg
Kumite +84 kg

SENIOR
PUTRA PUTRI
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kata Beregu Senior Kata Beregu Senior
Kumite -55 kg Kumite -50 kg
Kumite -60 kg Kumite -55 kg
Kumite -67 kg Kumite -61 kg
Kumite -75 kg Kumite -68 kg
Kumite -84 kg Kumite +68 kg
Kumite +84 kg

UKM-U BKC

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

PROTES & DISKUALIFIKASI


1. Selama pertandingan berlangsung segala bentuk protes yang bersifat teknis terhadap
keputusan wasit DITIADAKAN (sesuai peraturan FORKI), kecuali masalah kesalahan
Administrasi dalam Pertandingan.
2. Peserta dapat didiskualifikasi apabila:
a. Tidak terdaftar dalam formulir pendaftaran tim peserta.
b. Umur/berat badan tidak sesuai dengan kelas yang diikuti.
c. Melanggar peraturan atau ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia sesuai dengan
Technical meeting.
d. Peserta yang didiskualifikasi semua biaya administrasi tidak dikembalikan.
3. Panitia berhak mencabut predikat juara bila mana yang bersangkutan memberikan keterangan palsu, secara
otomatis peringkat di bawahnya akan menggantikannya.

WASIT & JURI


Wasit dan juri yang bertugas memimpin pertandingan adalah wasit dan juri anggota PB
FORKI.
KESEHATAN

1. Panitia menyiapkan Tenaga Kesehatan dan Medis HANYA di lokasi pertandingan.


2. Panitia HANYA memberikan Fasilitas Kesehatan sampai pada tingkat P3K di lokasi
pertandingan.
3. Apabila harus di rujuk ke Rumah Sakit, maka panitia HANYA sebatas mengantar dan semua
biaya di Rumah Sakit ditanggung oleh Kontingen/ Peserta.

PENGHARGAAN

1. Juara Umum I mendapatkan Piala Rektor UIN Walisongo Semarang dan Piala Bergilir. Juara
umum ditentukandari akumulasi jumlah medali emas setiap kontingen dari semua kelas
pertandingan yang diikuti, kecuali kelas festival.
2. Jika 3 kali berturut-turut menjadi juara Umum I, maka Piala Bergilir akan menjadi HAK
Kontingen tersebut.
3. Juara Umum I, II, III mendapatkan uang pembinaan.
 Juara Umum 1 : uang pembinaan sebesar Rp 6.000.000,- dan piala tetap.
 Juara Umum 2 : uang pembinaan sebesar Rp 4.000.000,- dan piala tetap.
 Juara Umum 3 : uang pembinaan sebesar Rp 2.500.000,- dan piala tetap.

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

4. Juara best of the best di kelas senior mendapatkan piala dan uang pembinaan sebesar
Rp1.000.000.
5. Seluruh peserta, wasit/ juri, dan panitia mendapatkan piagam penghargaan.
6. Juara I, II, dan III bersama mendapatkan piala/ medali kejuaraan dan sertifikat.
7. Seluruh peserta kelas festival mendapatkan piala/ medali kejuaraan dan sertifikat.

AKOMODASI, KONSUMSI, TRANSPORTASI

1. Panitia tidak menyediakan Akomodasi Konsumsi dan Transportasi.


2. Panitia hanya memberikan sebatas Informasi.

INFORMASI

- 085727137528 : Mustika Manggarrani (Ketua Panitia)


- 0859160006480 : Natasya Putri Fadilah (Pendaftaran)
- 085641579522 : Azzahra Citra L. (Bendahara)
- 085643510819 : Afiyanti Nur W. (Sponsorship)

PENUTUP

Demikianlah proposal ini kami buat dengan sebenarnya, semoga dapat terlaksana
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Semarang, 26 Mei 2022

Panitia Kejuaraan Karate Open Rektor Cup IX


UIN Walisongo Semarang
Hormat kami,
Ketua Panitia Sekretaris Panitia

Mustika Manggarrani Almira Nur Fathina


NIM: 1901016104 Mengetahui, NIM: 1904046005
Ketua umum UKM-U BKC

Moch.Muchlizun
NIM. 1904036028
Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG
Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857272137528 (Mustika Manggarrani)
Email : rektorcupwalisongo2022@gmail.com
eckutpoIX r
UIN WALISONGO

TERLAMPIR
Panitia Pelaksana
Kejuaraan Karate Open Rektor cup IX 2022
UIN Walisongo Semarang.
Penasehat:

1. Prof. Dr. Imam Taufik M,Ag REKTOR UIN WALISONGO


2. Prof. Dr. Ahmad Gunaryo, M. Soc, Sc Pembina UKM-U BKC UIN WALISONGO
3. Buyung Kurniawan Pembina UKM-U BKC UIN WALISONGO
4. AKP Agus Sumiarso, SH. Pembina UKM-U BKC UIN WALISONGO
5. Soeyanto, SH. Pembina UKM-U BKC UIN WALISONGO
6. Muhlisin Kestapel BKC Kota Semarang

Penanggung Jawab:

Moch. Muchlizun Ketua UKM-U BKC UIN WALISONGO

Ketua Panitia:

Mustika manggarrani

Sekretaris : Almira Nur Fathina

Bendahara : Azzahra Citra Larasati

Sie Perwasitan : Kang Suripta dan Kang Muhlisin

Sie Pendaftaran : Natasya Putri Fadilah

Sie Acara : Muhammad Naufal Al tasya

Sie Humas : Tri Aprilia Anggraeni

Sie Konsumsi : Arinda Alvi Rahma Ningtyas

Sie Dekdok : Zulfkri Akramul Akbar.

Sie ADM Pertandingan : Nur Abduloh

Sie Perlengkapan : Mohammad Alif Halim A.

Sie Sponsorship : Afiyanti Nur W.

Sekretariat: PKM Baru, Timur GSG


Kampus 3 UIN Walisongo
Jl. Prof. Dr. Hamka Km.2 Ngaliyan, Semarang
Cp: 0857-2713-7528 (Mustika Manggarrani)
FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN

NO. : ..............................................................................................
KONTINGEN : ..............................................................................................
JUMLAH ATLET : ..............................................................................................
MANAGER/COACH : ..............................................................................................
NOMOR HP : ..............................................................................................

BIAYA PENDAFTARAN
NO BIAYA RINCIAN JUMLAH
1. KONTINGEN Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
2. FESTIVAL ……………..kelas X Rp. 350.000,- Rp. ……………….
3. PERORANGAN ……………..kelas X Rp. 200.000,- Rp. ……………….
4. BEREGU ……………..kelas X Rp. 300.000,- Rp. ……………….
JUMLAH TOTAL Rp. ……………….

Semarang,……..Juni 2022
Manager / coach

(……………………….)
FORMULIR PENDAFTARAN ATLET

KONTINGEN : ...................................................................................................
ALAMAT : ...................................................................................................
NAMA PESERTA : ...................................................................................................
KELAS YANG DIIKUTI
KELOMPOK UMUR

PUTRA PUTRI

KATA PERORANGAN

BEREGU

KUMITE PERORANGAN

BEREGU

FESTIVAL …………………………

KELAS YANG DIIKUTI :


KELOMPOK BERAT :

TGL LAHIR : FC AKTE/KTP/KIA

USIA : SURAT KETERANGAN DOKTER

BERAT BADAN : SERTIFIKAT VAKSIN

TINGGI BADAN : SURAT REKOMENDASI

PAS PHOTO 3X4 (2 LEMBAR)

IJAZAH SABUK TERAKHIR


(Khusus Kelas Festival)
NAMA MANAGER : :
NO TELP. / HP :
REKAPITULASI PESERTA

KONTINGEN : ……………………………………………………………….
NAMA MANAGER : ………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………..
JUMLAH ATLET : ………………………………………………………………..
JUMLAH PERTANDINGAN :
BERAT KELAS
NO NAMA PA/PI TTL KATEGORI
BADAN PERTANDINGAN
1

10

11

12

13

14

15
FORMULIR PENDAFTARAN OFICIAL

3X4 3X4

NO : …………………………………………………………………….
KONTINGEN : ……………………………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai