CHECK LIST EVALUASI

SPO PEMELIHARAAN ALAT COUTER

(P

PELAKSANAAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Petugas IBS membersihkan alat cauter
dengan kain kassa yang dibasahi dengan
alkohol 70 % setelah alat couter dipakai.

2. Petugas IBS menggulung kabel yang sudah

bersih dan kering kemudian menyimpanya
dalam toples yang berisi formalin tablet.

3. Petugas IBS menyimpan mesin couter pada

tempatnya.

4. Petugas Instalasi Bedah Sentral melakukan

koordinasi dengan IPSRS bila terjadi
kerusakan pada alat couter.

JUMLAH

KETERANGAN :

Untuk mengetahui efektifitas SOP di tetapkan hal – hal sebagai berikut :

1. BIla jumlah ” YA ” lebih dari 80 % maka kebijakan / SOP dianggap efektif.
2. BIla jumlah ” YA ” kurang dari 80 % akibat kelalaian petugas, maka dilakukan
pembinaan / refreshing terhadap petugas yang bersangkutan oleh Kepala Instalasi.
3. Bila ditemukan kurangnya langkah – langkah dalam kebijakan/SOP, maka Kepala
Instalasi mengusulkan perubahan / revisi kepada Direktur.

Hasil Penghitungan Efektifitas SOP = ( E.SOP )

Jumlah YA
Rumus E.SOP = x 100 %
Jumlah Kegiatan

Hasil = E. SOP = ……… %

Kesimpulan =

Banjarnegara,

Evaluator 1, Evaluator 2,

…………………………… ……………………………