CHECK LIST EVALUASI

SPO PEMELIHARAAN DAN PENGECEKAN MEJA OPERASI

( Protap N 10.05.01.021 )
PELAKSANAAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Petugas IBS membersihkan meja operasi
dengan lap yang sudah di basahi dengan
cairan desinfektan segera setelah meja
operasi dipakai.

2. Petugas Instalasi Bedah Sentral memberi

pelumas pada setiap sambungan pada meja
operasi (seminggu selkali).

3. Petugas IBS segera melakukan koordinasi

dengan IPSRS apabila terjadi kemacetan /
kerusakan.

JUMLAH

KETERANGAN :

Untuk mengetahui efektifitas SOP di tetapkan hal – hal sebagai berikut :

1. BIla jumlah ” YA ” lebih dari 80 % maka kebijakan / SOP dianggap efektif.
2. BIla jumlah ” YA ” kurang dari 80 % akibat kelalaian petugas, maka dilakukan
pembinaan / refreshing terhadap petugas yang bersangkutan oleh Kepala Instalasi.
3. Bila ditemukan kurangnya langkah – langkah dalam kebijakan/SOP, maka Kepala
Instalasi mengusulkan perubahan / revisi kepada Direktur.

Hasil Penghitungan Efektifitas SOP = ( E.SOP )

Jumlah YA
Rumus E.SOP = Jumlah Kegiatan x 100 %

Hasil = E. SOP = ……… %

Kesimpulan =

Banjarnegara,
Evaluator 1, Evaluator 2,

…………………………… ……………………………