CHECK LIST EVALUASI

SOP / PROTAP PEMELIHARAAN STERILISATOR REBUS

( Protap N 10.05.01.021 )

PELAKSANAAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Petugas IBS mengangkat bagian dalam
sterilisator rebus dan kemudian mencucinya
dengan sabun melalui cara disikat.

2. Petugas IBS kemudian membilas dengan air

yang mengalir sampai bersih.

3. Petugas IBS mengeringkan dengan cara

mengelap dengan lap kering.

4. Petugas IBS mengelap bagian luar sterilisator

dengan lap kering.
Petugas IBS melakukan koordinasi dengan
IPSRS bila ada kerusakan.

JUMLAH

KETERANGAN :

Untuk mengetahui efektifitas SOP di tetapkan hal – hal sebagai berikut :

1. BIla jumlah ” YA ” lebih dari 80 % maka kebijakan / SOP dianggap efektif.
2. BIla jumlah ” YA ” kurang dari 80 % akibat kelalaian petugas, maka dilakukan
pembinaan / refreshing terhadap petugas yang bersangkutan oleh Kepala Instalasi.
3. Bila ditemukan kurangnya langkah – langkah dalam kebijakan/SOP, maka Kepala
Instalasi mengusulkan perubahan / revisi kepada Direktur.

Hasil Penghitungan Efektifitas SOP = ( E.SOP )

Jumlah YA
Rumus E.SOP = x 100 %
Jumlah Kegiatan

Hasil = E. SOP = ……… %

Kesimpulan =

Banjarnegara,

Evaluator 1, Evaluator 2,

…………………………… ……………………………