CHECK LIST EVALUASI

SPO PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN ALAT- ALAT

( Protap N 10.05.01.021 )

PELAKSANAAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. A. PEMELIHARAAN
a. Apakah petugas IBS melakukan
perawatan secara rutin agar alat-alat di
IBS selalu dalam kondisi layak paka.
b. Penanggung jawab sarana dan prasarana
IBS di bawah koordinasi koordinator
perawat pelaksana IBS melakukan
pengeceka alat-alat.
c. Penanggung jawab sarana dan prasarana
mencatat alat yang sudah dianggap tidak
layak digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan operasi.
d. Melalui koordianator penaggung jawab
sarana dan prasarana melaporkan kepada
Kepala IBS.
e. Kepala IBS mengajukan permohonan
kepada Direktur untuk dapat dilakukan
penggantian terhadap alat yang rusak.
2. B. PERBAIKAN
a. Penanggung jawab sarana dan prasarana
melalui koordinator IBS melaporkan
kepada IPSRS terhadap alat-alat yang
ruasak yang perlu mendapat perbaikan
atau melalui Kepala IBS, meminta agar
alat tersebut diperbaiki. Terhadap alat
yang rusak :
- Petugas IPSRS mengaggap alat tersebut
perlu dan bisa diperbaiki maka akan
dilakukan perbaikan dan diserahkan
kembali bila kondisi alat sudah baik.
- Petugas IPSRS menganggap alat
tersebut tidak mungkin diperbaiki,
maka petugas IPSRS
merekomendasikan untuk segera
diganti
b. Kepala IBS atas rekomendasi IPSRS
mengajukan permohonan kepada direktur
untuk dapat dilakukan penggantian alat
tersebut.
JUMLAH

KETERANGAN :

Untuk mengetahui efektifitas SOP di tetapkan hal – hal sebagai berikut :

1. BIla jumlah ” YA ” lebih dari 80 % maka kebijakan / SOP dianggap efektif.
2. BIla jumlah ” YA ” kurang dari 80 % akibat kelalaian petugas, maka dilakukan
pembinaan / refreshing terhadap petugas yang bersangkutan oleh Kepala Instalasi.
3. Bila ditemukan kurangnya langkah – langkah dalam kebijakan/SOP, maka Kepala
Instalasi mengusulkan perubahan / revisi kepada Direktur.

Hasil Penghitungan Efektifitas SOP = ( E.SOP )

 Jumlah YA
Rumus E.SOP = x 100 %
Jumlah Kegiatan

Hasil = E. SOP = ……… %

Kesimpulan =

Banjarnegara,

Evaluator 1, Evaluator 2,