CHECK LIST EVALUASI

SOP / PROTAP PENANGGULANGAN KECELAKAAN PASIEN

PROTAP No :

PELAKSANAAN
NO KEGIATAN KETERANGA
YA TIDAK N

1. Petugas Instalasi Bedah Sentral memasang

pengaman selama pasien dalam keadaan belum
sadar.

2. Petugas Instalasi Bedah Sentral mengikat

tangan dan kaki pasien ketempat tidur dengan
manusiawi bila pasien berontak.

3. Petugas Instalasi Bedah Sentral melakukan

pengawasan selama pasien belum sadar.

4. Petugas Instalasi Bedah Sentral melakukan

pengecekan ulang meliputi nama, diagnosa,
area operasi dan jenis tindakan yang akan
dilakukan untuk menghindari kesalahan.

JUMLAH

KETERANGAN :
Untuk mengetahui efektifitas SOP di tetapkan hal – hal sebagai berikut :
1. BIla jumlah ” YA ” lebih dari 80 % maka kebijakan / SOP dianggap efektif.
2. BIla jumlah ” YA ” kurang dari 80 % akibat kelalaian petugas, maka dilakukan
pembinaan / refreshing terhadap petugas yang bersangkutan oleh Kepala
Instalasi.
3. Bila ditemukan kurangnya langkah – langkah dalam kebijakan/SOP, maka Kepala
Instalasi mengusulkan perubahan / revisi kepada Direktur.

Hasil Penghitungan Efektifitas SOP = ( E.SOP )

Jumlah YA
Rumus E.SOP = Jumlah Kegiatan x 100 %

Hasil = E. SOP = ……… %

Kesimpulan =

Banjarnegara,
Evaluator 1, Evaluator 2,

…………………………… ……………………………