CHECK LIST EVALUASI

SPO PENGHITUNGAN INSTRUMEN OPERASI

( Protap N 10.05.01.021 )
PELAKSANAAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Petugas IBS menghitung jumlah Instrumen yang
akan dipakai untuk setiap jenis operasi dan
jumlahnya sesuai standar.

2. Petugas IBS mencatat pada ceklist hasil

penghitungan alat.

3. Petugas IBS menulis pada ceklist apabila terjadi

penambahan instruman dan kassa selama
operasi berlangsung dan petugas yang
menambahkan alat mencantumkan nama inisial
pada kolom yang tersedia.

4. Petugas IBS melakukan penghitungan alat /

instrumen (khusus operasi yang membuka
abdoment penghitungan dilakukan sebelum
menutup peritonium), sebelum operasi selesai.

5. Perawat sirkuler harus meyakinkan keberadaan

alat bila terjadi ketidaksesuaian jumlah dalam
penghitungan.

JUMLAH

KETERANGAN :

Untuk mengetahui efektifitas SOP di tetapkan hal – hal sebagai berikut :

1. BIla jumlah ” YA ” lebih dari 80 % maka kebijakan / SOP dianggap efektif.
2. BIla jumlah ” YA ” kurang dari 80 % akibat kelalaian petugas, maka dilakukan
pembinaan / refreshing terhadap petugas yang bersangkutan oleh Kepala Instalasi.
3. Bila ditemukan kurangnya langkah – langkah dalam kebijakan/SOP, maka Kepala
Instalasi mengusulkan perubahan / revisi kepada Direktur.

Hasil Penghitungan Efektifitas SOP = ( E.SOP )

Jumlah YA
Rumus E.SOP = Jumlah Kegiatan x 100 %

Hasil = E. SOP = ……… %

Kesimpulan =

Banjarnegara,
Evaluator 1, Evaluator 2,

…………………………… ……………………………