CHECK LIST EVALUASI

SPO PELAKSANAAN JUMAT BERSIH

( Protap N 10.05.01.021 )
PELAKSANAAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Petugas IBS mengeluarkan semua isi ruangan
kamar operasi.

2. Petugas IBS menyiram ruangan di menyiram

dengan cairan desinfektan.

3. Petugas IBS membersihkan lantai dengan sikat

terutama pada persambungan lantai.

4. Petugas IBS Membersihkan semua peralatan

termasuk pintu dan jendela dengan kain yang
di basahi dengan cairan desinfektan.

5. Petugas IBS menyiram lantai dengan air

panas, kemudian lantai di keringkan.

6. Petugas IBS memasukkan kembali peralatan

dan lampu ultraviolet dinyalakan.

JUMLAH

KETERANGAN :

Untuk mengetahui efektifitas SOP di tetapkan hal – hal sebagai berikut :

1. BIla jumlah ” YA ” lebih dari 80 % maka kebijakan / SOP dianggap efektif.
2. BIla jumlah ” YA ” kurang dari 80 % akibat kelalaian petugas, maka dilakukan
pembinaan / refreshing terhadap petugas yang bersangkutan oleh Kepala Instalasi.
3. Bila ditemukan kurangnya langkah – langkah dalam kebijakan/SOP, maka Kepala
Instalasi mengusulkan perubahan / revisi kepada Direktur.

Hasil Penghitungan Efektifitas SOP = ( E.SOP )

Jumlah YA
Rumus E.SOP = Jumlah Kegiatan x 100 %

Hasil = E. SOP = ……… %

Kesimpulan =

Banjarnegara,

Evaluator 1, Evaluator 2,

……………………………
……………………………