FAKULTAS HUKUM

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Divisi Perpustakaan

CONTOH SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama ---------------------------------------------------
---------------------------------------------------
:
---------------------------------------------------
Jabatan
:
Alamat
:
Nomer KTP / SIM :
Telepon : ---------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan apabila saya tidak memenuhi pembayaran ---------

------------------------ selama [( ------ ) ( -------- waktu ------- ) berturut-turut
dan/atau melanggar syarat-syarat atau ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
Surat Perjanjian antara saya dengan

maka:
Saya memberi hak dan kuasa tanpa syarat kepada --------------------------------
----------- selaku PENERIMA KUASA untuk:

1. Mengambil alih -------------------------------- yang telah saya terima dari ---

2. Mengambil barang-barang bergerak maupun tidak bergerak yang saya

miliki untuk melunasi sisa pembayaran yang wajib saya lunasi.

Atas segala akibat yang timbul dari tindakan pengambilalihan ---------------

----------------- tersebut di atas, saya menyatakan bersedia dituntut ataupun
memberikan ganti rugi terhadap pihak-pihak yang merasa dirugikan.

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan tidak dapat ditarik kembali.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun ---

)

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]
1|Page