PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK DENGAN

PEMILIK MODAL APOTEK

- Pada hari ini, ...................tangal ........................bulan

.......................tahun.................(dd-mm-yy) : ..............................................
- Menghadap kepada saya , nama notaris -----------------------------------------
Sarjana Hukum, notaris di......................., dengan dihadiri oleh saksi-saksi---
Yang saya, notaris kenal dan akan disebutkan pada bahagian akhir akta ini :
-------------------------------------------------------------------------------------------------

1. tuan / nyanya/ nona ..................nama apoteker......................, umur..............,

swasta , bertempat tinggal di ........................., Jl. .....................
pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia nomor........,
berlaku sampai dengan tanggal...............tahun..........(dd-mm-yy) :-----------
-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk dirinya sendiri selaku
Apoteker Penanggung Jawab Apotek, berdasarkan Surat Tanda Registrasi
Apoteker (STRA) yang------
Dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional (KFN) nomor ...............,---------------
Selanjutnya disebut,
---------------------------------------------------------------------------------------------”
Apoteker Penanggung Jawab Apotek” .------------------------------------

2. tuan/nyonya/nona ....................................umur...............pekerjaan, bertempat

tinggal di ----------------------,Jl. ...............................pemegang Kartu Tanda
Penduduk Republik Indonesia nomor..............................., berlaku sampai dengan
tanggal....................bulan..................tahun............. ( dd-mm-yy).-------------
-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya------
selaku------------------, selanjutnya disebut,
-------------------------------------------------------------------” Pemilik Modal Apotek
”-----------------------------------------

- Para penghadap saya, notaris kenal,----------------------------------------------------

- Para penghadap masing-masing bertindak dalam kedudukannya-------- seperti

tersebut di atas, menerangkan bahwa----------------------------------- Apoteker
Penanggung Jawab Apotek melakukan tugas-------------------------- pengabdian
profesi -----------------------------
yang mempergunakan sarana dari Pemilik Modal Apotek,-----------------------
dengan syarat-syarat kerja sama sebagai berikut :----------------------------------

---------------------------------------------Pasal 1------------------------------------------------

- Kedua belah pihak bersepakat untuk mematuhi ketentuan-ketentuan----------

dan persyaratan mengenai pendirian Apotek, sebagaimana terdapat----------
 dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1332 tahun .....tentang Apotek,-----
serta perundang-undangan lain yang berlaku.-------------

---------------------------------------------Pasal 2 -----------------------------------------------

- Pemilik Modal Apotek menyediakan sarana-sarana Apotek sebagaimana--

dalam Daftar Perincian Sarana yang akan dibuat oleh kedua belah pihak ----
yang menjadi milik dan / atau berada dalam penguasaan dari--------------------
Pemilik Modal Apotek terkecuali perbekalan farmasi dan alat kesehatan.----

---------------------------------------------Pasal 3 -----------------------------------------------

- Pekerjaan Kefarmasian dilakukan oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotek sesuai

dengan Peraturan Pemerintah nomor 51 tahun 2009 ---------------------
tersebut serta peraturan pelaksanaannya. ------------------------------------------

--------------------------------------------Pasal 4 ------------------------------------------------

- Apoteker Penanggung Jawab Apotek berhak mendapat Imbalan Jasa Penanggung

Jawab setiap bulannya yang telah disepakati bersama oleh kedua belah
pihak-------- dalam suatu perjanjian kerja sama pelengkap sesuai dengan
Ketentuan yang ditetapkan oleh Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) Pengurus Daerah
Bali -------------------------------------

-----------------------------------------------Pasal 5 ----------------------------------------------

- Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 5 tahun, -------------------
terhitung / sejak tanggal diberikannya Surat Izin Apotek oleh ..........................
dan dapat diperpanjang kemudian.---------------------------------------------------------

------------------------------------------------Pasal 6----------------------------------------------
- Apabila Apoteker Penanggung Jawab Apotek mengundurkan diri sebelum
Perjanjian Kerjasama berakhir, maka Apoteker Penanggung Jawab Apotek
mengajukan pengunduran diri 3 (tiga) bulan sebelumnya untuk memberikan
kesempatan yang cukup bagi Pemilik Modal Apotek mencari Apoteker
Penanggung Jawab Apotek yang baru dan proses peralihan tanggungjawabnya.

------------------------------------------Pasal 7 ------------------------------------------------
 - Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan diantara kedua -----
belah pihak, sedapat mungkin diusahakan penyelesaiannya secara ----------
kekeluargaan dan musyawarah untuk mufakat, akan tetapi bila masih juga tidak
terdapat persesuaian, maka dapat ditempuh dengan cara sebagai
berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------

- Tahap pertama meneruskan permasalahannya kepada pemerintah : ----------

- Tahap kedua membawa permasalahannya kepada Badan Arbitrase-----------
Yang dibentuk bersama ; ------------------------------------------------------------------

Badan Arbitrase tersebut dibentuk dan terdiri dari tiga orang anggota -----------
di mana masing-masing pihak memilih seorang anggota dan kedua ------------
anggota yang terpilih tersebut memilih anggota ketiga. ------------------------------

-------------------------------------------------Pasal 8 --------------------------------------------

- Tentang hal ini dan akibat-akibatnya para pihak memilih tempat kedudukan (domisili)
umum dan tidak berubah di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
di .................................------------------------------------------------------------------------

---------------------------------Demikian akta ini .------------------------------------------------

dibuat dan diselesaikan di .............................., pada hari dan ------------------------

tanggal tersebut pada awal akta ini, dengan dihadiri -----------------------------------
Oleh ......................................................dan..........................................................
keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di .........................................,
sebagai saksi-saksi. -----------------------------------------------------------------------------

Setelah saya, notaris membacakan akta ini kepada para penghadap dan ------saksi-
saksi, maka segera akta ini ditandatangani para penghadap----------------
dan saksi-saksi. --------------------------------------------------------------------------------