PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI DI RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER

Nama Dokter : dr.

Keterangan : berikan tanda (√) pada kolom
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangan karena di luar kompetensi
4. Tidak dimintakan kewenangan karena fasilitas tidak tersedia

Rincian kewenangan klinis Permohonan

kemampuan klinis
1 2 3 4
 Catatan Dokter Pemohon:
Tanda Tangan Dokter Pemohon Tanggal:
____________2022

_______________