Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak sebagai pihak ke-1:


Nama : Rauhun
Tempat/tanggal lahir :Tampih, 31 Desember 1973
Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 5203087112730291
Alamat : Aik Manis, RT/RW 005/003, Desa Gunung Malang
Kecamatan Pringgabaya, Lombok Timur.
Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak 2:
Nama : Sultan Hasanudin
Tempat/tanggal lahir :Labuhan Lombok, 17 Mei 1987
Jenis kelamin : Laki-laki
NIK
Alamat : Tanjung Sanggar Aik Manis, RT/RW 006/002, Desa Gunung Malang

Untuk mengurus/mencetak kartu BPJS Kesehatan dengan nomor kartu 0001254375167

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Timur, 24 Juni 2022


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Sultan Hasanudin Rauhun

Anda mungkin juga menyukai