Yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak sebagai pihak ke-1:
Nama : Rauhun Tempat/tanggal lahir :Tampih, 31 Desember 1973 Jenis kelamin : Perempuan NIK : 5203087112730291 Alamat : Aik Manis, RT/RW 005/003, Desa Gunung Malang Kecamatan Pringgabaya, Lombok Timur. Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak 2: Nama : Sultan Hasanudin Tempat/tanggal lahir :Labuhan Lombok, 17 Mei 1987 Jenis kelamin : Laki-laki NIK Alamat : Tanjung Sanggar Aik Manis, RT/RW 006/002, Desa Gunung Malang
Untuk mengurus/mencetak kartu BPJS Kesehatan dengan nomor kartu 0001254375167
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.