SURAT PERNYATAAN MEMATUHI

TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ……………………………………………………………………………......

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..

NISN : ……………………………

Asal SMP/MTs : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………

……………………….......................................................................………..

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………

Hubungan Wali dengan Siswa :

……………………………………………………………………….

Nomor HP. : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi Peserta didik SMA Tunas Karya Garut bersedia
mematuhi seluruh TATA TERTIB SISWA yang berlaku. Bila terjadi pelanggaran-pelanggaran,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sesungguh-sungguhnya.

Garut, .............................2022
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik

Meterai
6000,-

( ) ( )
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan