DAFTAR TILIK

MELEPAS / AFF INFUS

Nama Mahasiswa :
NIM :

PENILAIAN :
0 : Langkah tindakan tidak dilakukan
1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau ada yang dihilangkan
2 : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau pelatih
membantu mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti
3 : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
prosedur.

Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian

NILAI
NO KEGIATAN 0 1 2 3
1 Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
3 Memasang sampiran
4 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, mengeringkan
dengan handuk bersih
5 Memasang perlak dan pengalasnya
6 Memakai sarung tangan
7 Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas alkohol
8 Melepaskan plester, dan kassa dari kulit
9 Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan mencabut infus
pelan-pelan
10 Merekatkan kapas alkohol dengan plester
11 Membereskan alat dan merapikan pasien
12 Melepaskan sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin 0,5%
selama 10 menit
13 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
14 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : ………… Palu, …………………..

Penguji

(…………………………..)