DAFTAR TILIK

MELAKUKAN CUCI TANGAN ANTISEPTIK

Nama Mahasiswa :
NIM :

PENILAIAN :
0 : Langkah tindakan tidak dilakukan
1 : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau ada yang dihilangkan
2 : Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau pelatih membantu
mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti
3 : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian

NILAI
NO KEGIATAN
0 1 2 3
1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan
2 Melepaskan cincin, jam tangan dan gelang
3 Menggunakan penggosok antiseptik secukupnya untuk melumuri seluruh
permukaan tangan dan jari-jemari (kira-kira satu sendok teh)

4 Gosokkanlah larutan tersebut dengan cara menekan pada kedua belah

tangan, khususnya di antara jari-jemari dan di bawah kuku hingga kering

NILAI : ……… Palu, …………………2014

Evaluator

( ………………………………..)