Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Ni Made Wahyu Surya Aryantini, S.Ked
Tempat/Tgl. Lahir : Tabanan, 29 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3521100120210230
Alamat : Br. Dinas Baturiti Tengah, Desa Baturiti, Kec. Kerambitan, Kab.
Tabanan
No. Handphone : 081916657697
Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar telah memiliki tempat praktek yang berlokasi
di :
Br. Dinas Baturiti Tengah, Desa Baturiti, Kec. Kerambitan, Kab. Tabanan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk bisa dipergunakan di mana perlu.

Kerambitan, 21 Juli 2020

(dr. Ni Made Wahyu Surya Aryantini,


S.Ked)

Anda mungkin juga menyukai