Nama : dr. Ni Made Wahyu Surya Aryantini, S.Ked Tempat/Tgl. Lahir : Tabanan, 29 Maret 1994 Jenis Kelamin : Perempuan Nomor STR : 3521100120210230 Alamat : Br. Dinas Baturiti Tengah, Desa Baturiti, Kec. Kerambitan, Kab. Tabanan No. Handphone : 081916657697 Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar telah memiliki tempat praktek yang berlokasi di : Br. Dinas Baturiti Tengah, Desa Baturiti, Kec. Kerambitan, Kab. Tabanan. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk bisa dipergunakan di mana perlu.