Anda di halaman 1dari 1

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA Corporate


NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT Nirwana Kandara
KODE VIRTUAL ACCOUNT 1790269
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN BRI
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Kelas Rawat


Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin
1 = Peserta Kode
Kode Nama Faskes Nama Faskes
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa Faskes 1=Kelas I,
Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi
Dokter Gigi 2=Kelas II,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
4 = Anak 3=Kelas III
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 15 17 18 19 20 21 27
1 3471012708150000 3402125503850002 Eni Purwanti 3 Bantul 3/15/1985 2 Jl Bener 34 B 012 07 Tegalrejo Bener Klinik Titian Medika Dokter Gigi

Anda mungkin juga menyukai