PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU
JL. Kebagusan Raya Telp. (021) 7811265-7814716 Fax.(021) 7811265
Website: puskesmaspasarminggu.blogspot.comEmail :pkmpasarminggu@gmail.com
JAKARTA
Kode pos 12520

Kepada:
Yth.
Ka.Puskesmas/Ka PJ/Ka Klinik
Di Tempat

Bersama ini kami kirimkan Laporan Pelayanan Imunisasi pada Bayi, anak balita dan anak
sekolah periode Juni - Agustus 2021
Nama Bidan : Desiana Santri
No. STR : 120252116 - 1146973
No. SIPB : 4/B.17/31.74.04.1007.01.011.S.2/4/-1.779.3/e/2020

LAPORAN PELAYANAN IMUNISASI PADA BAYI, ANAK BALITA

DAN ANAK SEKOLAH
Tgl Nama Imunisasi yang
No Tanggal Nama Alamat
Lahir Orangtua diberikan
1 03 - 06 - By. B 01-04- Jatipadang Rt 2/10 Ny. T MR
2021 2021
2 08-06- By. D 04-09- Pejten Barat Rt 7/7 Ny. C MR
2021 2020
3 By. H 13-03- Pejaten Barat RT Ny SA DPT 1 /Polio 2
2021 10/3
4 By. N 22-05- Pejaten Barat 7/8 Ny. N DPT 3 / Polio 4 /
2020 IPV
5 By. R 19-12- Pejaten Barat Rt 7/2 Ny. R DPT 2 / Polio 3
2020
6 By. K 13-05- Pejaten Barata Rt Ny. K BCG / Polio 1
2021 9/8
7 By. A 28-04- Pejaten Barat Rt Ny. A BCG / Polio 1
2021 10/08
8 15-06- By. D 10-05- Pejaten Barat Rt 5/8 Ny. M BCG / Polio 1
2021 2021
9 By. K 11-05- Pejaten Barat Rt 3/6 Ny. T BCG / Polio 1
2021
10 22-06- By. K 07-02- Pejaten Barat Rt 2/8 Ny. L DPT 1 / Polio 2
2021 2021
11 By. A 16-05- Pejaten Barat Rt 7/8 Ny. N DPT 1 / Polio 2
2021
12 By. N 14-09- Pejaten Barat R 9/7 Ny. A MR
2020
13 By. G 30-11- Pejataen Barat Rt Ny. T Boster DPT / MR
2019 8/7
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU
JL. Kebagusan Raya Telp. (021) 7811265-7814716 Fax.(021) 7811265
Website: puskesmaspasarminggu.blogspot.comEmail :pkmpasarminggu@gmail.com
JAKARTA
Kode pos 12520

14 20-06- By. R 21-04- Pejaten Barat Rt 7/1 Ny. N DPT 3/ Polio 4 / IPV
2021 2021
15 By. K 28-05- Pejaten Barat Rt 1/5 Ny. R BCG / Polio 1
2021
16 By. M 29-12- Pejaten Barat Rt Ny. A Boster DPT / MR
2019 13/2
17 By. K 11-11- Pejaten Barat rt 2/6 Ny. K BCG / Polio 1
2019
18 By. A 12-05- Jatipadang Rt 6/10 Ny. H BCG / Polio 1
2021
19 By. A 26-08- Pejaten Barat Rt Ny. Y MR
2020 15/3
20 06-07- By. A 28-04- Pejaten Barat Rt Ny. A DPT 1 /Polio 2
2021 2021 10/8
21 By. S 19-06- Pejaten Barat Rt 8/7 Ny. A MR
2020
22 By. Y 01-04- Jatipadang Rt 6/10 Ny. T DPT 2 / Polio 3
2021
23 13-07- By. K 11-05- Pejaten Barat Rt 3/6 Ny. T DPT 1 / Polio 2
2021 2021
24 By. K 11-02- Pejaten Barat Rt 1/7 Ny. R DPT 3 / Polio 4 /
2021 IPV
25 By. M 04-03- Pejaten Barat 3/4 Ny. N DPT 3 / Polio 4 /
2021 IPV
26 By. A 10-06- Pejaten Barat Rt Ny. S BCG / Polio 1
2021 10/8
27 27-07- By. R 16-04- Pejaten Barat Rt 7/8 Ny. N DPT 2 / Polio 3
2021 2021
28 By. Q 12-05- Jatipadang Rt 6/10 Ny. M DPT 1 / Polio 2
2021
29 By. K 07-02- Pejaten Barat Rt 2/8 Ny. L DPT 2 / Polio 3
2021
30 By. H 13-02- Pejaten Barat Rt Ny. S DPT 2 / Polio 3
2021 10/3
31 03-08- By. AC 19-07- Pejaten Barat Rt 7/8 Ny. R BCG / Polio 1
2021 2021
32 By. Y 15-05- Pejaten Barat Rt 4/7 Ny. N BCG / Polio 1
2021
33 By. N 01-04- Pejaten Barat Rt Ny. P BCG / Polio 1
2021 16/8
34 By. K 28-05- Jatipadang Rt 7/10 Ny. R DPT 1 / Polio 2
2021
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU
JL. Kebagusan Raya Telp. (021) 7811265-7814716 Fax.(021) 7811265
Website: puskesmaspasarminggu.blogspot.comEmail :pkmpasarminggu@gmail.com
JAKARTA
Kode pos 12520

35 By. R 26-10- Pejaten Barat Rt 7/8 Ny. E IPV

2020
36 By. S 01-04- Jatipadang Rt 6/10 Ny. T DPT 3 / Polio 4 /
2021 IPV
37 10-08- By. MS 09-06- Pejaten Barat Rt 2/7 Ny. C DPT 1 / Polio 2
2021 2021
38 24-08- By. MR 09-11- Pejaten Barat Rt 1/7 Ny. S MR
2021 2021
39 By. H 13-03- Pejaten Barat Rt Ny. S DPT 3 / Polio 4 /
2021 10/3 IPV
40 By. A 12-05- Jatipadng 6/10 Ny. M DPT 2 / Polio 3
2021
41 By. F 21-06- Pejaten Barat Rt 4/7 Ny. Z DPT 1 / Polio 2
2021
42 By. N 29-05- Jatipadang Rt 7/10 Ny. R BCG / Polio 1
2021
43 By. MD 13-07- Pejaten Barat Rt 7/5 Ny. D BCG / Polio 1
2021
44 By. M 20-11- Jatipadang Rt 5/10 Ny. I IPV
2019
45 By. C 12-07- Pejaten Barat Rt 7/2 Ny. C BCG / Polio 1
2021
46 By. R 24-05- Pejaten BaratRt 1/7 Ny. F BCG / Polio 1
2021
47 By. K 07-02- Pejaten Barat Rt 2/8 Ny. L DPt 3 / Polio 4 / IPV
2021
48 By. S 24-07- Pejaten Barat Rt Ny. K BCg / Polio 1
2021 13/8
49 By. D 10-05- Pejaten Barat Rt 5/8 Ny. M DPT 2 / Polio 3
2021
50 By. AY 17-07- Pejaten Barat Rt 2/8 Ny. S BCG / Polio 1
2021
Total Pelayanan imunisasi periode bulan Juni - Agustus 2021 adalah 50 Bayi/Anak
Mengetahui,
Ka puskesmas/Ka PJ/ Ka klinik

Drg. Wahyu Erni Irawati

NIP. 196403091991032006