DATA PEGAWAI / KARYAWAN DALAM RANGKA PEMBERIAN VAKSIN COVID-19

SKB / KORWILCAM BIDANG KECAMATAN* : ..................................................

JENIS TANGGAL JENIS KODE

NO NIK NAMA PEKERJA NO HP KAB KAB KOTA ALAMAT
KELAMIN LAHIR
AN KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 3318120912620001 SUGIARTO L 09-12-62 PNS 082225022633 34 KAB. PATI Dk.Prakitan Rt 05/01,Ds. D
2 3318126007660002 ENDAH SUPRAPTI P 20 -07- 1966 PNS 082140941736 34 KAB. PATI Ds. Ngawen, Kec. Margorej
3 3314134307890005 DEWI ZULIANI P 03-07-89 PNS 82243555878 34 KAB. PATI Dk. Bibis Rt 1 Rw 1, Ds. Ma
4 3318124807950001 DWI PUTRI WULANDAP 08-07-1995 PNS 082336416547 34 KAB. PATI Dk.Prakitan Rt 05/01,Ds. D
5 M. APRODITA P 9/25/1969 NON PNS 082328184774 34 KAB. PATI PSI.Jl. Amarat Ino.3 B Suko
6 SRI UTAMI P 6/4/1988 NON PNS 082134757811 34 KAB. PATI Ds. Wangunrejo Rt 01/01
7 3318101006920011 DWI YUNIARKO L 10-06-92 NON PNS 085700090159 34 KAB. PATI Ds Tlogorejo Rt 02/ Rw 02
8 3318122006870002 KUNARTO L 20-06-87 NON PNS 0895705683850 34 KAB. PATI Dk. bibis RT 03/01, Ds Ma
9 3318120105010006 MUHAMAD SHOLEH L 01-05-01 NON PNS 087727639045 34 KAB. PATI Ds. Muktiharjo Rt 06 Rw 0
10 MONA P 13-07-1996 NON PNS 0895341136030 34 KAB. PATI Kp. Kaborongan RT01/RW
11 DWI LASTONO L NON PNS 34 KAB. PATI

Petunjuk Pengisian
1. Diisikan semua Pegawai / Karyawan (PNS maupun non PNS) dan (Pelaksana maupun JFT) selain sekolah / satuan pendidikan (menggunakan huruf kapital)
2. Kolom 11 s. 16 diisi angka 1 apabila jawabannya " iya", apabila tidak diisi ( - )
3. Dikirim ke Subbag Umum dan Kepegawaian Disdikbud Kab. Pati berupa file / soft copy paling lambat Hari Rabu tanggal 10 FEBRUARI 2021 Pk. 12.00 WIB
4. Terimakasih
Ket. *) salah satu
 KOMORBID / PENYAKIT BAWAAN
HAMIL / MENYUSUI NIP (bagi PNS) JABATAN
HIPERTENSI DIABETES JANTUNG KOLESTE LAIN- LAIN
ROL
11 12 13 14 15 16 17 18
.Prakitan Rt 05/01,Ds. Dadirejo, K 1 - - - - 196212091984051006 KS
Ngawen, Kec. Margorejo, Kab. Pa - - - - - 196607201998032003 GURU
. Bibis Rt 1 Rw 1, Ds. Margorejo - - - - - 198907032014022003 GURU
.Prakitan Rt 05/01,Ds. Dadirejo, K - - - - - 199507082019022008 GURU
.Jl. Amarat Ino.3 B Sukoharjo - - - - - 0 GURU
Wangunrejo Rt 01/01 Margorej - - - - - GURU
Tlogorejo Rt 02/ Rw 02 Kec Tlo - - - - - - GURU
. bibis RT 03/01, Ds Margorejo, K - - - - - - GURU
Muktiharjo Rt 06 Rw 03, Kec. Ma - - - - - - OPS
Kaborongan RT01/RW01 - - - - - GURU
- - - - - PEJAGA

unakan huruf kapital)

RI 2021 Pk. 12.00 WIB