KLINIK BLIMBING

KIBI
Jl. Laksda Adi Sucipto 179, Malang 65125
Telepon (0341) 491895, Email : klinikkibi179@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

SIOP:440.03/0895/35.73.406/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemeriksa Klinik Blimbing Malang,
Menerangkan bahwa:
Nama : DANIAS PUTRA RAHMANA
Umur : 15 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : Tirtasari royal resort A3 No.5 Karangploso Wetan, Kepuharjo, Karang Ploso,
Malang
BB : 51 kg Gol Darah : A+
TB : 167 cm Suhu : 36,5 *C
TD : 120/95 mmHg Buta Warna : Tidak buta warna

Setelah dilakukan pemeriksaan secara medis, yang bersangkutan dalam keadaan

SEHAT/TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk persyaratan Masuk kerja/ Masuk Sekolah/
Persyaratan ujian/ persyaratan lainya : Pendaftaran SMK

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 7 Juli 2022

Klinik Blimbing

dr. Suharnowo, Sp.KKLP

 KLINIK BLIMBING
KIBI
Jl. Laksda Adi Sucipto 179, Malang 65125
Telepon (0341) 491895, Email : klinikkibi179@gmail.com