KLINIK BLIMBING

KIBI
Jl. Laksda Adi Sucipto 179, Malang 65125
Telepon (0341) 491895, Email : klinikkibi179@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

SIOP:440.03/0895/35.73.406/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemeriksa Klinik Blimbing Malang,
Menerangkan bahwa:
Nama : ALARIC MUHAMMAD ADNICHO ROMADHONI
Umur : 7 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : Jl. Simpang Teluk Grajakan III/23 12/2 Pandanwangi. Blimbing. Malang

BB : 29 kg Gol Darah : -
TB : 117 cm Suhu : 36,5 *C
TD : 116/82 mmHg Buta Warna : Tidak buta warna
Vaksin Covid : Vaksin-2
Setelah dilakukan pemeriksaan secara medis, yang bersangkutan dalam keadaan
SEHAT/TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk Persyaratan Melamar Kerja / Masuk Sekolah/
Persyaratan ujian/ persyaratan lainya :

 Kejuaraan Taekwondo
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 02 Desember 2022

Klinik Blimbing

dr. Suharnowo, Sp.KKLP

 KLINIK BLIMBING
KIBI
Jl. Laksda Adi Sucipto 179, Malang 65125
Telepon (0341) 491895, Email : klinikkibi179@gmail.com