KLINIK SIKAMALI’

JL. By Pass Obor Mati RT. 01 Kel. Mabuun, Kec. Murung Pudak
Tabalong KP. 71571 No. HP. 085346532555
Email : klinik.sikamali2014@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 912 / KLINIK-SK/ 05 /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mardi Utomo,SpS

Jabatan : Dokter Spesialis Saraf

Menerangkan bahwa

Nama : Tn. Muhammad Mukhlis

Umur : 49 tahun

Pekerjaan : Karyawan PT.PAMA

Alamat : Kelua - Tabalong

Berdasarkan hasil evaluasi saat ini ditemukan : nyeri pinggang kronis

Pada pemeriksaan klinis juga ditemukan kecenderungan musculoskeletal irritable / spasme regio
paralumbalis , Laseq >70/>70, Patrick-/-,contrapatrick -/-, tanda chvostek +1.

T= 120/70 mmHg

X foto vartebra lumbosacral : lumbalisasi l5 – s1 (Bertolotti sindroma) disertai spondilolistesis

L4-L5

Diagnosa : Paravertebral lumbal muscle spasm + Hipertensi Terkontrol

Pasien masih memerlukan terapi medikamestosa, aktivitas dengan memperhatikan posisi

ergonomis, menghindari pekerjaan banyak getaran, serta istirahat yang cukup. Sangat dianjurkan
untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalsium, rendah garam. Kontrol rutin bila obat habis.

Rekomendasi : temporary unfit to work.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.bila
terdapat hal yang belum jelas mohon untuk tidak ragu menghubungi sayapada alamat dan nomor
telepon di atas.

Kontrol I :22 September 2018

Kontrol II :19 Oktober 2018 Tanjung, 8 Mei 2019
Kontrol III :5 November 2018 Dokter pemeriksa
Kontrol IV :10 Desember 2018
Kontrol V :11 Februari 2019
Kontrol VI : 8 Mei 2019
dr. Mardi Utomo,Sp.S