PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLAMPOKAN
Jln. Desa Battal Dusun Krajan RT 001 RW 003 No. 06
Telp. 082264601282 Desa Klampokan-Panji-Situbondo 68323
E-mail: puskesmas.klampokan19@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor. 445/ IX36 /431.202.7.1.18/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Imam Robani Alfaroqis Sahrondi (L)
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 04 Desember 1991
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Kp.Belimbing Rt 008 Rw 002 Desa Belimbing
Kec. Klabang - Bondowoso
Hasil Pemeriksaan Fisik :
Berat Badan : 52 Kg Buta Warna : Ya / Tidak
Tinggi Badan : 165 Cm Cacat Fisik : ----------
Berkaca mata : Ya / Tidak Tekanan Darah : 130 / 80 mMhg
Gol. Darah : O Suhu : 36,6°C

Pada saat pemeriksaan tidak dilakukan Rapid Test Covid-19 atau PCR Covid-19
Pada saat dilakukan pemeriksaan dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini digunakan untuk :
Permohonan Perpanjangan Surat Ijin Mengemudi (SIM)

Demikian surat keterangan ini, dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 29 November 2022

Yang Memeriksa

dr. huda alfauzi

SIP. 503/9/SIPD-U/431.218/2021