DRM 06 / REV.

03

RUMAH SAKIT UMUM PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN No. RM : 09160-2022

MOHAMMAD NOER PASIEN GAWAT DARURAT Nama : NY SUSMIYATI

Tgl. Lahir : 12-08-1999
Jl. Bonorogo No. 17
Kec. Pademawu - Pamekasan

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

TANGGAL : 26-08-2022
KELUHAN UTAMA : Kenceng-kenceng
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Px Mengatakan Hamil Anak Ke 2 Usia Kehamilan 9 Bulan Dengan Keluhan
Kenceng-kenceng Sejak Tadi Malam Jam 23.00 Wib,keluar Air Sedikit Merembes
Dari Kemaluannya Sejak Tadi Pagi Jam 04.00 Wib,kaki Kanan Kiri Bengkak(+)
Sejak 3 Hari Yang Lalu,pandangan Mata Kabur(-).

Riwayat Kehamilan Dahulu.

-Anak Pertama Keguguran Th 2020 Tidak Di Lakukan Kuret .
KONDISI KEJIWAAN : Tenang
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : -
RIWAYAT ALERGI : -

PEMERIKSAAN FISIK

KESADARAN : GCS E: 4 V: 5 M: 6

TEKANAN DARAH : 140/90 mmHg

NADI : 115 x/menit (Tidak Teratur)
SUHU : 36 °C
FREKUENSI PERNAFASAN : 20 x/menit
SPO2 : 99
BERAT BADAN : 66 Kg
- DETAIL TRIAGE
AIRWAY : Bebas
BREATHING : Normal
CIRCULATION : Stabil
DISABILITY : Alert
SKALA NYERI : 4-7
TRIAGE : KUNING
:

- PENGKAJIAN NYERI
ONSET : 6 sampai 12 jam
PENCETUS : Aktivitas
YANG MEMPERBERAT : Gerakan
YANG MENGURANGI : lainnya
KUALITAS : lainnya
LOKASI : perut Menyebar Ke pinggang
SKALA : 6
LAMA : 15 sampai 30 Menit
SIFAT : Hilang Timbul

- PEMERIKSAAN FISIK
B1 (SISTEM PERNAFASAN) : Normal
B2 (SISTEM KARDIOVASKULER) : Normal
B3 (SISTEM PERSARAFAN) : Normal
B4 (SISTEM PERKEMIHAN) : Normal
B5 (SISTEM PENCERNAAN) : Normal
 B6 (SISTEM MUSKOLOSKELETAL : Normal
DAN INTEGUMEN)

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

a. PENGKAJIAN : TIDAK RESIKO
- Berjalan Tidak Seimbang : TIDAK
/ sempoyongan
- Jalan menggunakan alat bantu : TIDAK
(kruk, tripot, kursi
roda dan orang lain)
- Menopang saat akan duduk : TIDAK
- Penurunan Kesadaran : TIDAK
- Penggunaan obat yang : TIDAK
mempengaruhi keseimbangan
dan kesadaran

b. INTERVENSI
Tidak Ada Tindakan

STATUS KEHAMILAN : Hamil

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Lain-lain : G2P0010 UK 39-40 MGG T/H DENGAN PK1 PROLONG

TUJUAN :
Lama Tindakan Keperawatan : < 15 menit
Diharapkan : masalah teratasi sebagian
DENGAN KRITERIA
- Lain-lain : .

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

- Manajemen Nyeri
- Pemberian Terapi dari Dokter
- Dokumentasi
- Berikan KIE
- Lain-lain : G2P0010 UK 39-40 MGG T/H DENGAN PK1 PROLONG

IV. IMPLEMENTASI

- OBSERVASI

No Jam GCS TD Nadi RR Suhu SpO2 Catatan

1 2022-08-26 16:06:16 3,4,5 140/90 115 20 36

- Pemberian Obat/Infus dan Tindakan

No Jam Nama Tindakan Keterangan Dosis Rute Nama Petugas

1 2022-08-26Pemeriksaan Fitriyah Indah S.Tr.
15:53:46 Dokter (IGD) Keb
2 2022-08-26MEMASANG Fitriyah Indah S.Tr.
15:53:50 INFUS Keb
DEWASA
3 2022-08-26MENGAMBIL Fitriyah Indah S.Tr.
15:53:54 DARAH VENA Keb
DEWASA
4 2022-08-26INJEKSI Fitriyah Indah S.Tr.
15:54:01 Keb
5 2022-08-26PASANG Fitriyah Indah S.Tr.
15:54:05 KATETER Keb
6 2022-08-26MEMASANG O2 Fitriyah Indah S.Tr.
15:54:12 PER TABUNG Keb
7 2022-08-26O2 3L/MENIT Fitriyah Indah S.Tr.
15:54:16 PERJAM Keb
8 2022-08-26VAGINAL Fitriyah Indah S.Tr.
15:54:20 TOUCHER Keb
BIDAN
9 2022-08-26DOPPLER Fitriyah Indah S.Tr.
15:54:25 Keb
10 2022-08-26Konsul Via Fitriyah Indah S.Tr.
15:54:46 Telpon Dokter Keb
Spesialis /hr
11 2022-08-26PARTUS Fitriyah Indah S.Tr.
21:30:48 GEMELLI Keb
VACUM/FORCEP
12 2022-08-26EKPLORASI Fitriyah Indah S.Tr.
21:31:17 PERDARAHAN Keb
13 2022-08-26MEMASANG / Fitriyah Indah S.Tr.
21:31:34 MELEPAS Keb
TAMPON
14 2022-08-27Visite Dokter Dhahekah,
05:31:45 Spesialis Amd.Keb
15 2022-08-28Jahit Perineum Fitriyah Indah S.Tr.
10:05:20 Keb

V. EVALUASI

SUBJECT : Kenceng-kenceng
OBJECT : K/u Cukup
ASSESSMENT
- MRS : BOUGENVILLE
PLAN : Lanjutkan Di Rawat Inap

Pamekasan, 26 Agustus 2022 16:06:16

Perawat / Bidan

( Fitriyah Indah S.Tr. Keb )

DRM 06 / REV.03

RUMAH SAKIT UMUM PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM : 09160-2022

MOHAMMAD NOER GAWAT DARURAT Nama : NY SUSMIYATI

Tgl. Lahir : 12-08-1999
Jl. Bonorogo No. 17
Kec. Pademawu - Pamekasan
Umur : 23 thn 22 hr
Pendidikan : SMA
Agama : ISLAM

1. ANAMNESA
 KELUHAN UTAMA : Kenceng-kenceng
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Px Mengatakan Hamil Anak Ke 2 Usia Kehamilan 9 Bulan Dengan Keluhan
Kenceng-kenceng Sejak Tadi Malam Jam 23.00 Wib,keluar Air Sedikit Merembes
Dari Kemaluannya Sejak Tadi Pagi Jam 04.00 Wib,kaki Kanan Kiri Bengkak(+)
Sejak 3 Hari Yang Lalu,pandangan Mata Kabur(-).

Riwayat Kehamilan Dahulu.

-Anak Pertama Keguguran Th 2020 Tidak Di Lakukan Kuret .
KONDISI KEJIWAAN : Tenang
SOSIAL BUDAYA / KULTURAL :
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
RIWAYAT ALERGI :

2. PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN : GCS E: 4 V: 5 M: 6

TEKANAN DARAH : 140/90 mmHg

NADI : 115 x/menit (Tidak Teratur)
SUHU : 36 °C
SPO2 : 99
FREKUENSI PERNAFASAN : 20 x/menit
SKALA NYERI : 6
BERAT BADAN : 66 Kg
PEMERIKSAAN FISIK : -
STATUS LOKALIS : -tfu 33 cm
-djj 146x/m
-lila 27 cm
-his 3x10'30"
-TB 151 cm
-pembukaan vt 8 cm eff 75% ket(-) H2,letkep, uuk,tidak teraba bagian terkecil janin.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-cek lab dl gda buncreatinin se hbsag swab antigen ot/pt bt/ct golda
-thorak+bacaan
-ekg

4. DIAGNOSA KERJA
G2P0010 UK 39-40 MGG T/H DENGAN PK1 PROLONG EC DISTOSIA POWER

5. PLANNING
-inf rl drip oxy 2 amp 20 tpm
-masuk misoprostol 4 tab
-terpasang tampon
-o2 nasal 3 lpm
-kateter
Pamekasan, 26 Agustus 2022 16:12:16
Dokter yang Memeriksa

( dr. Yuliyanto Rismandani )