PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen
DU/
Jumlah Halaman
B.YAN.2/13/435.102.101/2 Nomor Revisi : 00
Hal : 1/2
022

Ditetapkan oleh Direktur :

STANDAR
Tanggal terbit
PROSEDUR
04 Mei 2022
OPERASIONAL dr. ERLIYATI, M.Kes
Pembina Tingkat I
NIP. 197007222000122003

Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahapan dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun
obyektif untuk membuat keputusan terkait :
PENGERTIAN
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi

1. Mengidentifikasi kebutuhan pasien IRNA

TUJUAN 2. Sebagai dasar dalam membuat perencanaan pelayanan pasien

3. Agar semua petugas yang ada di rumah sakit dapat berpartisipasi dalam
proses pengkajian pasien
1. Peraturan Direktur Nomor. 2 Tahun 2022 tentang Pola Tata Kelola
(Hospital by laws) RSUD dr. H. Moh. Anwar Sumenep
2. SK Direktur RSUD dr. H. Moh. Anwar Sumenep
KEBIJAKAN
Nomor:DR/B.YAN.2/1/435.102.101/2022 tentang Kebijakan
Pengkajian Pasien

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Direktur RSUD dr. H. Moh. Anwar Kabupaten Sumenep
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen
DU/
Jumlah Halaman
B.YAN.2/13/435.102.101/2 Nomor Revisi : 00
Hal : 1/2
022

1. Semua pasien yang masuk ke rumah sakit dilakukan pengkajian awal

PROSEDUR pasien secara medis dan keperawatan
2. Hasil pengkajian awal pasien dicatat dalam rekam medik Pasien dan
keluarga mendapatkan informasi tentang kondisi kesehatan dan
diagnosa penyakit
3. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan sejak pasien masuk
sebagai pasien rawat inap di Ruang Penerimaan Pasien dan dilanjutkan
di Ruang Perawatan
4. Pengkajian awal setiap pasien mencakup antara lain :
a. Keluhan saat ini

b. Status fisik

c. Psiko-sosio-spiritual

d. Ekonomi

e. Riwayat kesehatan pasien

f. Riwayat alergi

g. Riwayat penggunaan obat

h. Pengkajian nyeri

i. Risiko jatuh

j. Pengkajian fungsional

k. Risiko nutrisional

l. Kebutuhan edukasi; dan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Direktur RSUD dr. H. Moh. Anwar Kabupaten Sumenep
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen
DU/
Jumlah Halaman
B.YAN.2/13/435.102.101/2 Nomor Revisi : 00
Hal : 1/2
022

m.Perencanaan pemulangan pasien (Discharge planning)

5. Pengkajian Medis awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter,

meliputi:
a. Anamnesis keluhan utama pasien
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit terdahulu
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan
f. Status social
g. Status ekonomi
h. Pemeriksaan Umum
i. Pemeriksaan penunjang
j. Diagnosa kerja
k. Diagnosa banding
l. Pengobatan
m. Rencana
6. Pengkajian Awal Keperawatan oleh perawat, meliputi :
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Riwayat Alergi
e. Review persistem (Kenyamanan, nyeri, aktifitas, Proteksi, Nutrisi,
Eliminasi, seksual/reproduksi)
f. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan
g. Respon emosi

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Direktur RSUD dr. H. Moh. Anwar Kabupaten Sumenep
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen
DU/
Jumlah Halaman
B.YAN.2/13/435.102.101/2 Nomor Revisi : 00
Hal : 1/2
022

h. Respon kognitif
i. Sistem social
j. Daftar masalah keperawatan
7. Pasien neonatus, pasien obstetric/maternitas, pasien sakit terminal atau
menghadapi kematian, dan pasien psikiatris menggunakan formulir
pengakajian populasi khusus yang telah disediakan rumah sakit.
8. Pasien geriatri, pasien remaja, pasien anak, pasien dengan kondisi
terminal, pasien dengan nyeri kronis dan terus menerus, pasien
kecanduan obat terlarang atau alkohol, pasien korban kekerasan atau
kesewenangan, pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi,
pasien dengan penyakit menular, pasien immunocompromized

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Direktur RSUD dr. H. Moh. Anwar Kabupaten Sumenep
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
Nomor Dokumen
3. ICU
DU/
Jumlah Halaman
B.YAN.2/13/435.102.101/2 Nomor Revisi : 00
Hal : 1/2
022

UNIT TERKAIT

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Direktur RSUD dr. H. Moh. Anwar Kabupaten Sumenep