NORM PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP Nama Lenokep SUD. dr. H. MOH ANWAR denis Kelamin| JL De Gploth. 42S UMENEP TTanagal Latir (Tempetanstker pain sa ter) ASSESMEN KEPERAWATAN Diisi oleh Perawat Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Dahulu:_] pm CJ xt CJ Jantung C1 paru C1 tain2.. Riwayat Alergi Ove © Tidak * Reaksi Obat-obatan di rumah (daftar obat, dosis dan frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi) Nama Obat Dosis dan Frekwensi Kapan terakhir kali diberikan L L L 2. 2. 2. 3. 3. 3. 4, 4, 4, 5. 5. Bi 6. 6. 6. 7. 7. 7. 8. 8. 8. Kenyamanan Nyeri: Otidak nyeri 2 Sedikit nyeri 4 Cukup nyeri 6 lumayan nyeri 8 Sangat nyeri_ 10 Amat nyeri Kwalitas: (J) terbakar [1] Tajam [] Tumpul [] Tertekan [J Lain2 Waktu: (J Hilang timbul CO Terus menerus Lama cs Skala: ] 0 D2 o4 oe oe O10 Lokasifansua nc ‘Aktivitas dan Istirahat Aktivitas = C Bedrest Ambulasiditempattidur [1] Ambulasi di jalan Ambulasijalan: [] Tidakada kesuliten (7) Penurunan kekuatan otot [7] Sering jatuh Tidur menggunakan:[—] 1 Bantal TO 2 Bantal C1 >2 Bantal Proteks! Status mental: [] Orientasi bsik [1] Disorientasi [] Geliseh [1] Tidak merespon Resiko Jatuh: [7] Rendah Sedang Oy Tinggi Nutrist SKORING PARAMETER va [___Tioak 11. Apakah asupan maken berkurang karena tidak nafsu makan? oi Do 2. Ada Penambahan/Penurunan BB selama 1 bulan terakhir? Qa Qo 3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien Oa Oo beresiko mengalami malnutrisi? (Penyakit : Diare kronis,DM,HIV,PIB, Hepato,Ginjal Stoma ,TB, LUPUS, lain = Iain sebutkan.sonesnnsennnsrnsnnn Total skor idak Beresiko Mainutrisi_2 JTotal score = 2 : Beresiko Malnutrisi Keterangai Eliminast BAB: [1] Normal [1] Konstipasi/obtipasi [1] Diare [1 Colostomi — Lilliostomi BAK: [] Normal [-] Retensi (]Hematuri [—] Disuri_ [-]_Inkontinensia [J Lain:.... Respon Emosi [Dtakut _[VTegang __["] Marah__["Sedih_[“]Menangis__[“] Senang _["]Gelisah 1) Total score < Respon Kognisi Pasien /keluarga menginginken informasi: [7] Penyakit [C] Pengobatan (—] Perawatan Ooiit DO Biya CO Lain: Sistim Sosio Spiritual Ketaatan menjalankan ibadah: (C] Rutin kadang-kadang Tinggal serumah dengan : © Suamifistri 1 Anak © Lain2: Kondisi Rumah DB tantait Lantai2 D bain... Luas Rumah irene Nilei-nilai kepercayaan pasien : 1 as Hol dari? Terima kash ates kerjasomanya teloh mengisiformulir dengan lengkap, benar dan elas RM 04a/01/2019No RM PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP Nama Lengkap RSUD. dr H. MOH ANWAR denis Kelamin JL Dr Giplo Ro, 425 UMENE TTanggal Lahr (Tempettan ser pase pa ese) ‘ASSESMEN KEPERAWATAN Diisi oleh Perawat Data Khusus / Fokus Masalah / Diagnosa Keperawatan 4, Intervensi ( tanggal / jam wv... Implementas! (tanggal / Jamu.) Evaluasi (tanggal / jam... S (Subyek} 0 (Obyek) A (Assement) P (Planning). ‘Sumenep, Tel... Jam. Perawat TO dan nama Terang Hal 2dan2 Terima kash atas Kerjasomanya telah mengisformlir dengan lengkap, Denar dan jelas RM 04a/01/2019