NORM PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP Nama Lengkap RSUD. dr. H. MOH ANWAR, denis Kolamin| JL Dr Cpt No.2 SUMENEP Tanagal Latir (Terpetian ser pasen ka sea) RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING) ‘Diagnosa Medis = SAAT MASUK RUMAH SAKIT ‘Tanggal / Tam Masuk RS = ‘Alasan Masuk RS = ‘Tangeal / jam dilakukan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) = Estimasi tangeal penmlangan pasien KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN 1 | Pengaruh rawat inap terhadap: + Pasien dan keluarga pasien O Ya DTidak + Pekerjaan O ya Oridak « Kenangan O Ya OTidak 2 | Antisipasi terhadap masalah saat pulang iO Ya D Tidak Penjelasan 3” | Bantuan dipertukan dalam hal: [OMinum Obat =O Makan (CO Menyiapkan Makanan 0 Edukasi Kesehatan 1D Mandi O Diet CO Berpakaian 0 Transportasi 4 | Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas O Tidak O Yajelaskan 3 | Apakah Pasien hidup/tinggal sendiri setelah keluar — |D Tidak dari rumah sakit? © | Apalah pasien menggunakan peralatan medis di rimah |Q) Tidak setelah keluar rumah sakit (cateter, NGT, double lumen, . ‘oksigen)? 1D Yajelaskan ...... 7 | Apakah pasien memeriukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit (tongkat, kursi toda,walker ll)” O Yajelaskan «2... 3” | Apalsah memeriukan bantuan /perawatan khusus di 0 Tidak rumah setelah keluar rumah sakit(homecare, home visit, al? 1D Yajelaskan 9” | Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutahan |O Tidak pribadinya setelah keluar dari rumah sakit (makan, minum, toileting, dll) ? 1D Yajelaskan 10 | Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan Kelelahan |) Tidak setelah Keluar dari rumah sakit? 1D Yajetaskan 11 | Apakah pasien dan Keluarga memeriukan edukasi O Tidak Kesehatan setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan, . nyeridiet, mencari pertolongan, follow up.dll)? OD Ya jelaskan 12 | Apakah pasien dan Keluarga memeriukan keterampilan |[] Tidak husus setelah keluar dari rumah sakit (perawatan Iuka, injeksi, perawatan bayi, dll)? DD Yajelaskam ee ccectesee Pasien / Keluarga Pasien Perawat DPJP ce » | ¢ | ¢ ) Tanda tana dan naa ere “Tata dan ama eae Tanda gan Gan tama Te Halt dari2 Terima kasi atas Rerjasamanya telah mengisi formulir dengan lengkap, benar dan jes RM 05a/01/2019PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP RSUD. dr. H. MOH ANWAR JL Dr Ghio No. 425UMENEP NORM ‘Nama Lengkap sents Kelamin “Tanggal Lane (Tempatkan ster pasion ka eset) Catatan tambahan (notes) apabila ada perubahan discharge planning setelah initial assesement TaliJam Profesi Catatan Nama/Paraf Hal2 dari2 Terima Kasih atas Reriasamanyartelah mengi formulr dengan lengkap, benar dan jes RM 05a/01/2019