PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

PUSKESMAS LIMBOTO
JL K.N Notu Badu Na.70 B Hepuhulawa Limbate,96212

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

NOMOR:69/800/ADM/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Limboto menerangkan

bahwa: Nama : MUHAMMAD ZULKIFLI HUSAIN
Tempat,Tanggal lahir :Tolongio, 30 Maret 2000
Umur
:22 Tahun
Alamat
:Kel/Desa.Tolongio,Kec.Anggrek, Kab.Gorontalo Utara
Pekerjaan : Operator Desa
Telah dilakukan pemeriksaan dasar meliputi:
Tinggi Badan :175 cm
Berat Badan :60 kg
Tekanan Darah :129/80 mmHg
Suhu Badan :35,8°C
Tes Buta Warna :(Negatif)
Penglihatan :Tidak di lakukan
Pendengaran :Tidak di lakukan
Kolestrol :275mg/dl
Gula Darah :72mg/dl
Asam Urat :5,2mg/dl

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Pada Tanggal 17 Januari 2022 yang bersangkutan

dinyatakan SEHAT Jasmani dan Rohani.
Surat Keterangan ini digunakan untuk Pendaftaran Calon Panwaslu Kelurahan/Desa Untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024.
Demikian surat ini dipergunakan untuk sebagaimana mestinya.

Limboto.17 Januari 2022

Dokter Pemeriksa
Puskesmas Limboto

dr. James Putra Wiranata

Catatan:Hasil Pemeriksaaan Rohani berdasarkan Form SRQ-29(Self-Reporting

Quisionnarie-29)dengan Hasil Normal