KLINIK PRATAMA

BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 1093 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Fahri Nurhakim
NIK : 3328092609010002
Tanggal Lahir : Tegal 26 september 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dukuh posong Rt 02/05 Pangkah Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 081329104973
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 1094 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Salihin nafisbat
NIK : 3329100112000001
Tanggal Lahir : Tegal 11-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dukuhmaja Rt 01/06 Songgom Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 0851 5643 5789
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 1095 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : DWI GUNA AGUNG RIYADI
NIK : 3328061612010004
Tanggal Lahir : Tegal 16 - 12 - 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dukuhlo 04/06, Lebaksiu, Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 0895 3791 75343
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 1098 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : FAJAR MAULANA
NIK : 3327031205010004
Tanggal Lahir : Pemalang, 12-06-2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gombong Rt 08/01 Kandang Gotong Belik
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 085229406910
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 1095 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : DWI GUNA AGUNG RIYADI
NIK : 3328061612010004
Tanggal Lahir : Tegal 16 - 12 - 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dukuhlo 04/06, Lebaksiu, Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 0895 3791 75343
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 1099 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ROMERO WILLYAM ISLAMEY
NIK : 3328111505000003
Tanggal Lahir : Tegal 15- 05- 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pener Rt 24/05 Pangkah,Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 081776046879
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10100 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ELOK AYUNINGTYAS
NIK : 3328064802990005
Tanggal Lahir : Tegal 08 - 02 - 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Timbang reja 02/02 kec.lebaksiu kab.Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 082314037994
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10101 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ALIFIA BAITUL ATIQ
NIK : 3329077107010001
Tanggal Lahir : Brebes 31 - 07 - 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jatibarang Kidul
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 08882686761
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10102 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : AFIFAH NURRAHMAWATI
NIK : 3329134204000009
Tanggal Lahir : Brebes, 02 - 04 - 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perumahan griya pesona tanjung asri blok c , Tanjung, Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 082135740621
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10103 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ISNAENI KHOSHATUN N
NIK : 3328064310990001
Tanggal Lahir : Tegal 03 - 10 - 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dk. Tegalkubur, Ds. Yamansari 02/08, Lebaksiu, Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 082314725141
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10104 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : NOVI RIYANTO AZIS RAMADHAN
NIK : 3328143011000003
Tanggal Lahir : Tegal 30 - 11 - 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds.Grogol Rt 03/01 Dukuhturi Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 0895376610832
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10105 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI RIZKI AFRIYANI
NIK : 3376015412000002
Tanggal Lahir : Tegal 14-12-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Hangtuah Gg Arwana no 31 Tegal sari Rt 02/03 Kota Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 089620137547
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10106 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : NURIIL KAUNAEN
NIK : 3328186804020001
Tanggal Lahir : Tegal 28-04-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds,Gumayun Jl.Nakula Rt 13/05 Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 082330220596
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10107 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : HESTI MULYANI
NIK : 3376034810010001
Tanggal Lahir : Tegal 08-10-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL.Tirtayasa Rt 04/08 Bandung Tegal Selatan
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 087723592506
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10108 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : SENO AJI PAMUNGKAS
NIK : 3328140703000008
Tanggal Lahir : Tegal 07 MARET 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bulakwaru Rt 3/1 Tarub,Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 087794780091
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10109 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ISMATUL MAULANA NIHAYAH
NIK : 3329145211000008
Tanggal Lahir : Brebes, 12-11-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pakijangan Rt 01/07 Bulakamba Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 085228103543
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10110 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : NISRINA SALSABILA
NIK : 3328094106000003
Tanggal Lahir : Tegal 01-06-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Depok Rt 4/2 Pangkah Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 0895385214664
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10111 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : NURUNNISA ILHUMAIROH
NIK : 3376014412010003
Tanggal Lahir : Tegal 04-12-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL.Blanak Rt 8/01 Tegalsari,Kota Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 082321252794
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10112 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : LIANA OKTAVIANI
NIK : 3328135210990002
Tanggal Lahir : Tegal 12-10-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kademangan Rt 02/01 Dukuhturi Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 085727806667
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10113 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : INNAYAH
NIK : 3329104503990002
Tanggal Lahir : Brebes, 06-05-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dukuhmaja Rt 01/06 Songgom,Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 085228952526
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10114/TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ULIS ERLIYANA
NIK : 332805411000003
Tanggal Lahir : Tegal, 05-11-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.arjuna GG 9 NO 2 Slerok Rt 03/03 Kota Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 085726070317
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10115 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : WATI HERITA
NIK : 3328067103000004
Tanggal Lahir : Tegal 31-03-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pendawa Rt 04/05 Lebaksiu Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 082314813139
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10116 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : RIYAN MULYA SUKMA
NIK : 3329072012000004
Tanggal Lahir : Brebes, 20-12-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tegalwulung Rt 01/01 Jatibarang Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 087834447232
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10117 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : DANI ARIF INDRAWAN
NIK : 3329142312000002
Tanggal Lahir : Brebes, 23-12-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cimohong Rt 01/03 Bulakamba Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 08164270214
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10118 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : WULAN SEPTIANINGRUM
NIK : 3328095809990003
Tanggal Lahir : Tegal, 18-09-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Paketiban Rt 02/01, Pangkah-Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 08822612158
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10119 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : KHOLIFAH
NIK : 3328166506000008
Tanggal Lahir : Tegal, 25-06-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Harjasari Rt 04/07, Suradadi-Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 081928239305
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10120 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : DIAN DWI PRAWIRO
NIK : 3329090510010005
Tanggal Lahir : Brebes, 5-10-2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pemaron, Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 082293607858
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10121 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Aqil Musyafa
NIK : 3329092109010004
Tanggal Lahir : Brebes, 21 - 09 - 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Malik Ibrahim RT02 Rw 03 Desa Gandasuli-Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 085229625211
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10122 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Yuyun Rislina Salsabila
NIK : 3329085101990002
Tanggal Lahir : Brebes, 28 - 12 - 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sisalam RT 02 RW 01 Kec. Wanasari-Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 085641448794
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10123 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Uswatun Khasanah
NIK : 3329075706000002
Tanggal Lahir : Brebes, 17 - 06 - 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kertasiduyasa RT 06 Rw 01 Kec. Jatibarang-Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 085868222781
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10124/TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Windi Setyaningsih
NIK : 3329096910990007
Tanggal Lahir : Brebes, 29 - 10 - 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Terlangu RT02 RW 02 Kec. Brebes-Brebes
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 081882844097
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10125 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Welang Wira Ibra Laksa Baruna
NIK : 3329091409010011
Tanggal Lahir : Brebes, 14 - 09 - 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Randusanga Kulon RT 02 RW 01
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 082252023009
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286

SURAT KETERANGAN
No : 10126 /TC19 / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Irva Ulfiatul Hidayah
NIK : 3329045109980004
Tanggal Lahir : Brebes, 11 - 09 - 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Arjuna Gang 09 No 02 Slerok RT 03 RW 03 Kec. Tegal
Timur-Kota Tegal
Pekerjaan : Mahasiswa
No Hp : 085329395900
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Imunoserologi COVID-19 Rapid Test Antigen dan
tanggal pengambilan sampel 05 Desember 2021 yang bersangkutan dengan hasil :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN NORMAL CATATAN
IMUNOSEROLOGI

Covid-19 Ag Negatif Negatif

SARS-CoV2 Ag

Catatan:
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
 Bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi.
 Covid-19, lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR.
 Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen di bawah level deteksi
alat.
 Tetap melakukan physical distancing.
 Pertahankan perilaku hidup besih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina).

Pangkah, 5 Desember 2021

Mengetahui
Dokter Klinik Bregas Mulya

dr. Fajar Kresno Alfyanto

SIPD:332867.52471/DU/03/449.1 /XI/2020
 KLINIK PRATAMA
BREGAS MULYA
Bogares Kidul,Pangkah,Kabupaten Tegal 52471
bregasmulya@gmail.com telp : 085 74 111 19 18 Kode Faskes :1232286