KLINIK BAPELKES KRAKATAU STEEL

Jl. K.H Yasin Beji No. 29-33 Cilegon 42435 Telp (0254) 372 189, (0254) 7810 882
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : MAMAT HIDAYAT
Alamat : JL. BAJA III NO. 04 KOMP PT.KS 02/04 KOTABUMI PURWAKARTA CILEGON BANTEN 42435
Tanggal Lahir : 24-Jun-1961 JK : Laki-laki
Nomor Rekam Medis : BPL0009368
Dokter Pelaksana Tindakan dr. MONITA ANGGARINI
Pemberi Informasi dr. MONITA ANGGARINI
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosa ATRALGIA / PAIN IN JOINT ; SUPERFICIAL INJURY OF HIP AND THIGH ;
2 Nama Tindakan PERAWATAN LUKA / GANTI VERBAN (3-5) LOKASI
MENCEGAH INFEKSI
Penjelasan/Indikasi
3 Tindakan :
Uraian singkat prosedur/gambar :
MEMPERCEPAT PENYEMBUHAN
4 Tujuan :

5 Risiko / Komplikasi : TERJADI INFEKSI, NYERI

6 Prognosis :

7 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. dr. MONITA ANGGARINI

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter/ perawat sebagaimana
di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. MAMAT HIDAYAT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan kedokteran :
Pada tanggal : 14-Jul-2022 Dilakukan Terhadap : Sendiri
Yang Bernama : MAMAT HIDAYAT
Alamat : JL. BAJA III NO. 04 KOMP PT.KS 02/04 KOTABUMI PURWAKARTA CILEGON BANTEN 42435
Tanggal Lahir : 24-Jun-1961 JK :Laki-laki
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya kedokteran, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Cilegon, Tanggal : 14-Jul-2022 Jam :13:00

Yang Menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

(MAMAT HIDAYAT) (dr. MONITA ANGGARINI) (EGI PRIBADI) (...................)

Office
Graha Krakatau
Jl. K.H Yasin Beji No. 29-33, Cilegon - Banten

P + 62 254 - 372189
+ 62 254 - 7810882 www.bapelkes-ks.com