KLINIK HIJAU PUTIH 9

Jl.Tanjung Duren Timur Rt.04/06 No.39

Kel.Tanjung Duren Selatan, kec.GrogolPetamburan
Jakarta Barat 11470
No.Tlp : ( 021 ) 5696 9783 / Email : putihhijau10@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

HEALT CERTIFICATE

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

The undersigned confirms that

Nama : Mary Mariana

Name

Umur : 37 Tahun
Age
Pekerjaan : Karyawati
Occupation
Alamat : Jl.Delima V No.25 Rt.011/005 Kel.Tanjung Duren Selatan

Kec.Grogol Petamburan
Address

Didapatkan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT pada pemeriksaan fisik tanggal : 31 Januari 2021
Obtained in a HEALTHY / UNHEALTHY condition on physical examination

Dengan Pemeriksaan :

Berat Badan / Weight : 50 Kg

Tinggi Badan / Height : 153 Cm

Tekanan Darah / Blood Preasure : 110/90 mmHg

Suhu Badan / Body Temperature : 36,2 °C

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

This certificate is issued for proper use

Jakarta, 31 Januari 2021

Dokter yang memeriksa

Foto 4 x 6

………………………..

*) Coret yang tidak perlu

Cross the unnecessary ones