Bangkinang, .............................

Kepada Yth,
Nomor : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Kampar
Hal : Permohonan Rekomendasi Di
Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) Bangkinang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin
Praktek Apoteker dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................
Nama Pemilik Sarana : ...............................................................................

Bersama permohonan ini kami lampirkan:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Apoteker

2. Fotokopi STRA yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Apoteker
4. Surat Keterangan Sehat Sehat dari Dokter.
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
7. Pas Foto Warna Ukuran 4 x 6 (2 Lembar)
8. Denah Lokasi

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
Materai
10000

(...................................................)