SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DI BIDANG OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Desy Handayani, S. Farm
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Alamat: Jl. Pasir putih, Bencah limbat. RT 002 RW 001, Pandau Jaya, Siak Hulu,
Kampar
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
2. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam
bidang pelayanan kesehatan swasta
3. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota
Pekanbaru
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 20 Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

apt. Desy Handayani, S. Farm

SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA DI PERUSAHAAN FARMASI
LAIN DAN TIDAK MENJADI APOTEKER PENGELOLA APOTEK DI
APOTEK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Desy Handayani, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Alamat: Jl. Pasir putih, Bencah limbat. RT 002 RW 001, Pandau Jaya, Siak Hulu,
Kampar
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi
lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek (APA) di apotek lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kampar, 1 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

apt. Desy Handayani, S. Farm