NOMOR :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Isteri dari
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Pada hari ini Tanggal jam Telah melahirkan seorang dengan BB gram
panjang badan Cm adalah anak ke dengan diberi Nama :
Bandung , - - 202
Bidan