MATRIKS PROGRAM KERJA USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )

SMP NEGERI 1 BANYUGLUGUR

TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021
BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

A TRIAS UKS

A.1. PENDIDIKAN KESEHATAN

Siswa membaca materi
Guru dan
1 kesehatan pada jam 1x/mg Sekolah Guru BOS vvvv vvvvv vvvv vvvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv
siwa
literasi
Siswa sarapan gizi
Guru dan Setiap
2 seimbang bersama di Sekolah Kader/ Perawat BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
siwa hari
sekolah
3 Kegiatan Isi Piringku Siswa 2x/th Sekolah Guru BOS x x

Siswa minum air dalam

Setiap
4 jumlah cukup di Siswa Sekolah Kader/ Perawat BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
sekolah
Siswa cuci tangan
Setiap
5 pakai sabun bersama Siswa Sekolah Kader/ Perawat BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
di sekolah
Siswa Sikat gigi Setiap
6 Siswa Sekolah Kader/ Perawat BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
bersama di sekolah hari
Peregangan pada
Setiap
7 pergantian jam Siswa Kelas Guru BOS vvvv vvvvv vvvv vvvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv
hari
pelajaran
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Siswa menerapkan
optimalisasi jam
pelajaran olahraga
8 (siswa melaksanakan Siswa 1x/mg Kelas Guru BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
olahraga saat jam
pelajaran olah raga
pada saat Daring )

Siswa menerapkan
sikap senyum salam
sapa sopan santun di
9 Siswa 1x/mg KelasSeluruh Warga Sekolah
BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
sekolah ( Budaya Mutu
Sekolah Gerakan 6S
dan 1T )

Menanamkan
PKHS(Pendidkan
Guru dan
10 Keterampilan Hidup 2x/th Sekolah Kader/ Perawat BOS v v
siwa
Sehat ( Life Skill ) di
sekolah

Guru Menerapkan
11 diversifikasi kurikulum Guru 4x/th Sekolah Guru BOS v v v v
kespro remaja
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Sekolah mewajibkan
siswa mengikuti ekstra
12 kurikuler aktifitas fisik Siswa 1x/mg Sekolah Guru / Pelatih BOS vvvv vvvvv vvvv vvvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv
(olahraga/beladiri/
seni)

Sekolah memiliki
13 rencana pembelajaran Guru 6x/th Sekolah Guru BOS v v v v v v
Pendidikan Kesehatan

A.2. PELAYANAN KESEHATAN

Kader/
Pengukuran suhu Warga Setiap
1 Sekolah Perawat/Guru BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
tubuh sekolah hari
Piket
Puskesmas
2 melaksanakan Siswa kelas 1x/th Sekolah Puskesmas BOS v
Penjaringan kesehatan
Puskesmas
3 melaksanakan Siswa kelas 1x/th Sekolah Puskesmas BOS v
Pemeriksaan Berkala
Setiap
4 Pelayanan kesehatan Siswa Sekolah Kader/ Perawat BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv
hari
Pengukuran TB/BB,
5 Siswa 1x/bl Sekolah Kader/ Perawat BOS v v v v v v v v v v v v
LILA

Pengukuran Ketajaman
6 Siswa 2x/th Sekolah Puskesmas BOS v v
mata/kesehatan gigi
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Sekolah melaksanakan Setiap

7 Siswa Sekolah Kader/ Perawat BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv
P3K hari

Sekolah melaksanakan
Setiap
8 konseling (Konsultasi Siswa Sekolah Kader/ Perawat BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv
hari
kesehatan )

Puskesmas
memberitahukan hasil
penjaringan kesehatan
9 Siswa kelas 1x/th Sekolah Puskesmas BOS v
dan pemeriksaan
berkala ke
sekolah/madrasah

Sekolah/Madrasah
Memberitahukan hasil Orangtua/
10 1x/th Sekolah Puskesmas BOS v
Penjaringan Kesehatan Wali
ke Orangtua/Wali

Sekolah merujuk
11 peserta didik yang sakit Siswa kelas 1x/bl Sekolah Kepala Sekolah BOS v v v v v v v v v v v v
ke Puskesmas
Minum Tablet FE
12 Siswi 1x/mg Sekolah Kader/ Perawat BOS vvvv vvvvv vvvv vvvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv
bersama

13 Tes kesegaran jasmani Siswa 1x/mg Sekolah Kader/ Perawat BOS vvvv vvvvv vvvv vvvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv

A.3. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT

 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Terdapat toilet yang

layak dengan jumlah
Setiap
1 memadai (Terkai Sekolah Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
dengan Pemeliharaan
KM/WC )

Terdapat sarana cuci

tangan dilengkapi
Setiap
2 dengan air mengalir Sekolah Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
dan sabun dengan
jumlah memadai

Terdapat air bersih

Setiap
3 dalam Jumlah Sekolah Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
mencukupi

Terdapat Saluran Air

Setiap
4 pembuangan air kotor Sekolah Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
yg Berfungsi

Terdapat kantin sehat

(Baik hygiene dan Setiap Petugas
5 Sekolah Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
menjual makanan hari Pelaksana
sehat)

Terdapat Kebun
Sekolah yang menanam
Setiap
6 tanaman pangan Sekolah Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
(buah/sayur) dan
tanaman obat
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Terdapat sarana dan

Setiap Petugas
7 Sarana prasarana olah Sekolah Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari Pelaksana
raga

Terdapat peraturan
sekolah tentang
Setiap
8 penerapan sekolah Sekolah Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
sebagai kawasan tanpa
rokok (KTR)

Terdapat peraturan
sekolah tentang
Setiap
9 penerapan sekolah Sekolah Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
sebagai kawasan tanpa
NAPZA (KTN)

Terdapat peraturan
sekolah tentang
Setiap
10 penerapan sekolah Sekolah Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
sebagai kawasan tanpa
kekerasan (KTK)

Tersedia Tempat Setiap

Sekolah Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
Sampah diSekolah hari

Terdapat kegiatan
per 3 Petugas
pemberantasan sarang Sekolah Sekolah BOS v v v v
bulan Pelaksana
nyamuk (PSN)
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Terdapat Ruang Kelas

Setiap
memenuhi persyaratan Sekolah Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
hari
kesehatan

Semua
Sabtu bersih ( SABBER
13 warga 1x/mg Sekolah Warga Sekolah BOS vvvv vvvvv vvvv vvvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv
)
sekolah
14
Semua
Semua pungut Setiap
15 warga Sekolah Warga Sekolah BOS vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvv vvvvv vvvvvv
( SEMUT ) hari
sekolah
16 Kantin Sehat Sekolah 1x/bl Sekolah Kader/Sarpras BOS v v v v v v v v v v v v

17
Kegiatan 3 M
( Memungut, Menutup
18 Sekolah 2x/mg Sekolah Kader/Sarpras BOS vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv
dan Membakar Sampah
)

Gerakan 3 M ( Menci
Tangan, Memakai
19 Masker DAN Menjaga Sekolah 2x/mg Sekolah Kader/Sarpras BOS vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv
Jarak ) pada saat PJJ
Luring

Kegiatan Lomba
20 Kebersihan Antar R. Kelas 1x/bl Sekolah Guru UKS BOS v v v v v v v v v v v v
Kelas/kelas sehat
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Penyemprotan
Setiap Petugas
21 disinfektan pada PJJ Sekolah Sekolah BOS vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv
hari Pelaksana
Daring maupun Luring

Sarana dan prasarana Insident

24 Sekolah Sekolah Kader/Sarpras BOS
Olah Raga al

B KONDISI KESEHATAN PESERTA DIDIK

Kegian Screnning
Terkait dengan Status
gizi, Perawakan Gizi ,
Anemia, Gigi lubang/
1 caries , Tekanan darah, Siswa 1x/th Sekolah Puskesmas BOS v
Masalah Kesehatan
Penglihatan / Mata dan
Masalah Kesehatan
Pendegaran / Telinga.

Risiko Berhubungan
2 1x/th v
dengan Pola Sarapan

Program "SABBER" 1x/mg v

Risiko Berhubungan Setiap
3 vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv
dengan Pola Jajan hari
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Program Kantin Sehat (

Makanan , minuman
Setiap
dan kue tampa bahan vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv
hari
pengawet serta tidak
berbungkus plastik )

Risiko Merokok dan

4 1x/th v
NAPZA
Penerapan dan
pemberlakuan Tata
Tertib Siswa dengan 1x/th v
sanksi sitem poin
pelanggaran
5 Risiko Kekerasan 1x/th v

Penerapan dan
pemberlakuan Tata
Tertib Siswa dengan 1x/th v
sanksi sitem poin
pelanggaran

Risiko IMS (Infeksi

Menular Seksual) / ISR
6 1x/th v
(Irritable Male
Syndrom)
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Sosilisasi Program
Risiko IMS (Infeksi
Menular Seksual) / ISR
(Irritable Male
1x/th v
Syndrom) kepada siswa
kerja sama dengan
puskemas / dinas
kesehatan

Masalah Mental dan

7 1x/th v
Emosional

Sosilisasi Program
Carakter Building
kepada siswa melalui
1x/th v
kerja sama dengan
pihak konsultan
Psikolog

C SUMBER DAYA
Ruang UKS dan
1
Perlengkapan

Penataan Ruang UKS

Buku rapor Kes

 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

(a). Buku rapor Kes ;

(b). Buku Kesehatan
Dipojk Kelas ; (c). Buku
Kesehatan Dipojok
Kelas ; (d). Buku Kes
2 pegangan Guru/Wali
Kelas ; (e). Buku
Pedoman Kesehatan
Sekolah ; (f). Buku Kes
pegangan kader
kesehatan sekolah

Buku Kesehatan
3
Dipojk Kelas
Buku Kes pegangan
4
Guru/Wali Kelas
Buku Pedoman Kes
5
Seklh
Buku Kes pegangan
6
kader kes seklh

Poster dan KIE

(Komunikasi,
7
Informasi, dan Edukasi
Kesehatan)SekOLAH
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Terdapat guru pembina

8
UKS/M terlatih UKS/M

Terdapat Guru PJOK

9
terlatih UKS/M
Terdapat guru BK Puskesm
10 Guru BK 1x/th Tim Puskesmas BOS v
terlatih UKS/M as
Seluruh
Kepala Sekolah
11 warga 1x/th Sekolah Kepala Sekolah BOS v
Terorientasi UKS/M
Sekolah

Guru dan Wali Kelas Guru & Wali

12 Siswa 4x/th Sekolah BOS v v v v
Terorientasi UKS/M Kelas

Guru BK mendapat
13
orientasi PKHS

Guru dan Wali Kelas

14 Terorientasi Kesehatan
Reproduksi

Sekolah (Kepala
Sekolah/Guru Pembina
UKS/Wali Kelas/Guru
15 lainnya) Terorientasi
Model
Sekolah/Madrasah
Sehat
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Terdapat Komite
Sekolah dan Orang
Tua/Wali Terorientasi
16
Model
Sekolah/Madrasah
Sehat

Terdapat Kader
17 Kesehatan
Sekolah/Remaja
D TIM PEMBINA DAN PELAKSANA UKS
Terdapat SK TP UKS
1
Sekolah

Pembuatan SK dan
Struktus Organisasi
Tim Pelaksana UKS Kepala Sekolah
Tim UKS 1x/th Sekolah BOS v
SMPN 1 Banyuglugur dan Tim UKS
Tahun Pelajaran
2020/2021

Terdapat Rencana
2
Kerja UKS Sekolah

Penyusunan Rencana
Dan Program Kerja
UKS ( Rencana Program Kepala Sekolah
Tim UKS 1x/th Sekolah BOS v
Kerja 1 Tahun dan dan Tim UKS
Program Renstra 4
Tahun )
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Terdapat Koordinasi
3
Berkala
Kepala Sekolah
Program Rapat Rutin Tim UKS 4x/th Sekolah BOS v v v v
dan Tim UKS
Terdapat Model
Sekolah/Madrasah
4
Sehat di wilayah kerja
TP UKS

Sekolah mendapatkan
Pembinaan Model
5
Sekolah/Madrasah
Sehat dari Puskesmas

Sekolah mendapatkan
Pembinaan Model
6 Sekolah/Madrasah
Sehat dari TP UKS
Kecamatan

Sekolah mendapatkan
Pembinaan Model
7 Sekolah/Madrasah
Sehat dari TP UKS
Kab/Kota
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Sekolah mendapatkan
Pembinaan Model
8 Sekolah/Madrasah
Sehat dari TP UKS
Provinsi

Sekolah melaksanakan
monitoring
9
Pelaksanaan UKS di
Sekolah

Terdapat Evaluasi
10 Pelaksanaan UKS di
Sekolah

1.3 Penataan Ruang UKS Ruang UKS 1x/bl R. UKS Kader/ Perawat BOS v v v v v v v v v v v v

1.4 Pembenahan AdministraRuang UKS 1x/th R. UKS Kader/ Perawat BOS v

1.5 Pengadaan obat-obatan Ruang UKS 4x/th R. UKS Guru UKS BOS v v v v

Mengetahui
Kepala SMPN 1 Banyuglugur Pembina UKS Petugas UKS
 BULAN ( TAHUN 2020 DAN 2021 )
NO. KEGIATAN SASARANFREKUENSI
LOKASI PELAKSANA DANA
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Dra. Hj. Sri Rahayu Supandi, M.Pd Ekta Mardiana Zulaiha, S.Pd Eko Susilowati, S.Pd
NIP.19690501 199601 2 001 NIP. 19760623 200801 2 011 NIP. 19731022 2006-4 2 013
 PROGRAM KERJA KADER KESEHATAN REM
SMP NEGERI 1 BANYUGLUGUR
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
FREKUE
NO. KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
NSI 7 8
Penetapan Kader
Kesehatan Remaja SMPN
1. 1 Banyuglugur Tahun Siswa 1x/th Kec. TP. UKS Kec. v
Pelajaran 2020/2021

Kegiatan Pelatihan Kader

Kesehatan Remaja SMPN
1 Banyuglugur Tahun Siswa 1x/th Kec. TP. UKS Kec. v
Pelajaran 2020/2021

Kegiatan Penyuluhan
Kader Kesehatan Remaja
SMPN 1 Banyuglugur Kader Tri
2. Siswa 1x/th Kec. v
Tahun Pelajaran Husada
2020/2021

Kegiatan Pengukuran Kader Tri

3. Siswa 3x/th Sekolah v
TB/BB, LILA Husada
Siswa 2x/th Sekolah
4. Pengukuran Ketajaman Kader Tri v
Mata Husada
5. Pelayanan Kesehatan
PKM, Kader Tri
5.1 Membantu penjaringa Siswa 1x/th Sekolah v
Husada
5.2 Pelayanan kesehatan Siswa Sekolah
Kader Tri
oleh kader Tri Setiap vvvvvv vvvvvv
Husada
Husada hari
Pertolongan Pertama Siswa
Kader Tri
5.3 Pada Kecelakaan Setiap Sekolah vvvvvv vvvvvv
Husada
( P3K) hari
5.4 Konseling kesehatan Siswa Sekolah
Kader Tri
dari kader Tri Setiap vvvvvv vvvvvv
Husada
Husada hari
Tes Kesegaran Kader Tri
5.5 Siswa 2x/th Sekolah v
Jasmani Husada
PKM, Kader Tri
5.6 Pemeriksaan berkala Siswa 2x/th Sekolah v
Husada
Pembinaan Lingkungan
6.
Sekolah Sehat
 FREKUE
NO. KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
NSI 7 8
Warga Kader Tri
6.1 Kerja bakti 1x/mg Sekolah vvvv vvvvv
Sekolah Husada
Kader Tri
6.2 Kantin sehat sekolah Sekolah 1x/bl Sekolah v v
Husada
Pemerliharaan Warga Setiap Kader Tri
6.3 Sekolah vvvvvv vvvvvv
KM/WC Sekolah hari Husada
Warga Kader Tri
6.4 Kegiatan 3 M plus 2x/mg Sekolah vvvvvvvv vvvvvvvv
Sekolah Husada
Tim Kader Tri
7. Pencatatan / Pelaporan 2x/th Sekolah v
Pelaksana Husada

Banyuglugur, Juli 2019

Kepala Sekolah SMPN 1 Banyuglugur Pemeriksa

Dra. Hj. Sri Rahayu Supandi, M.Pd ____________________

NIP. 19690501 199601 2 001
 PROGRAM KERJA KADER KESEHATAN REMAJA ( KKR )
SMP NEGERI 1 BANYUGLUGUR
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
FREKUE BULAN
SASARAN LOKASI PELAKSANA
NSI 7 8 9 10 11 12 1 2 3

Siswa 1x/th Kec. TP. UKS Kec. v

Siswa 1x/th Kec. TP. UKS Kec. v

Kader Tri
Siswa 1x/th Kec. v
Husada

Siswa 3x/th Sekolah Kader Tri v v v

Husada
Siswa 2x/th Sekolah Kader Tri v v
Husada

PKM, Kader Tri

a Siswa 1x/th Sekolah v
Husada
Siswa Sekolah
Kader Tri
Setiap vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv
Husada
hari
Siswa
Kader Tri
Setiap Sekolah vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv
Husada
hari
Siswa Sekolah
Kader Tri
Setiap vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv
Husada
hari
Kader Tri
Siswa 2x/th Sekolah v v
Husada
PKM, Kader Tri
Siswa 2x/th Sekolah v v
Husada
 FREKUE BULAN
SASARAN LOKASI PELAKSANA
NSI 7 8 9 10 11 12 1 2 3
Warga Kader Tri
1x/mg Sekolah vvvv vvvvv vvvv vvvvv vvvv vvvv vvvv vvvv vvvv
Sekolah Husada
Kader Tri
Sekolah 1x/bl Sekolah v v v v v v v v v
Husada
Warga Setiap Kader Tri
Sekolah vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv vvvvvv
Sekolah hari Husada
Warga Kader Tri
2x/mg Sekolah vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv vvvvvvvv
Sekolah Husada
Tim Kader Tri
2x/th Sekolah v v
Pelaksana Husada

019
Banyuglugur Pemeriksa Petugas UKS

_________________
andi, M.Pd ____________________
001
 PROGRAM KEGIATAN UKS
SMP NEGERI 1 BANYUGLUGUR
TAHUN 2020/2021

A. BIDANG PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Program literasi baca buku kesehatan

Tujuan : Menambah wawasan dan pengetahuan tentang kesehatan
Sasaran : Semua siswa SMP Negeri 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Dibiasakan membaca buku kesehatan bersama
Pelaksanaan : Setiap hari kamis

2. Sarapan sehat bersama massal

Tujuan : Membiasakan siswa dan warga sekolah untuk selalu sarapan dengan
Sasaran : menu sehat
Seluruh untuk
siswa pemenuhan
dan juga status
guru dan gizi siswa
karyawan
Bentuk Kegiatan : Melaksanakan sarapan bersama dengan menu makanan sehat
Pelaksanaan : Setiap hari

3. Isi Piringku Menekankan siswa untuk berperilaku sehat dengan mengkonsumsi

Tujuan : makan makanan 4 sehat
Sasaran : Seluruh siswa dan juga guru dan karyawan
Bentuk Kegiatan : Lomba kegiatan menu sehat
Pelaksanaan : Persemester (classmeeting)

4. Peregangan saat pergantian jam

Tujuan : Menumbuhkan semangat kembali dalam pembelajaran selanjutnya
Sasaran : Seluruh siswa dan juga guru dan karyawan
Bentuk kegiatan : Melakukan gerakan sesuai dengan instruksi yang di berikan
Pelaksanaan : Setiap hari

Optimalisasi Pembelajaran Penjas ( Daring )

Tujuan : Menumbuhkan hidup sehat
Sasaran : Semua siswa SMP Negeri 1 Banyuglugur
Bentuk kegiatan : Pemberian materi kesehatan diri dalam lingkungan
Pelaksanaan : Setiap hari

Menanamkan PKHS (Pendidkan Keterampilan Hidup Sehat ( Life Skill ) di sekolah

Tujuan : Menanamkan kebiasaan hidup sehat
Sasaran : Seluruh siswa dan juga guru dan karyawan
Bentuk kegiatan : Materi dan pelatihan
Pelaksanaan : Perminggu

Menerapkan diversifikasi kurikulum kespro remaja

Tujuan :
Menumbuhkan sikap kebersihan diri dan kesehatan organ reproduksi
Sasaran : Seluruh siswa dan juga guru dan karyawan
Bentuk kegiatan : Materi dan penyuluhan
Pelaksanaan : Persemester

Ekstrakurikuler ( PMR, Olga, Beladiri dan Seni )

Tujuan : Menumbuhkan bakat dan minat
Sasaran : Seluruh siswa
Bentuk kegiatan : Kegiatan ektrakurikuler
Pelaksanaan : Perminggu sesuai jadwal

Rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

Tujuan : Menumbuhkan pengetahuan diri dan lingkungan
Sasaran : Seluruh siswa
Bentuk kegiatan : Materi diri
Pelaksanaan : Persemester

5. Toilet Training
Tujuan : Membekali keterampilan hidup bersih dan sehat
Sasaran : Siswa SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Membersihkan kamar mandi dengan pembelajaran
Pelaksanaan : Setiap sabtu bergilir

6. Gosok gigi dan cuci tangan massal

 Tujuan : Membekali keterampilan hidup bersih dan sehat setelah beraktivitas
Sasaran : Semua siswa SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Menggosok gigi dan cuci tangan massal
Pelaksanaan : Setiap hari

7. Kebersihan kuku
Tujuan : Membiasakan siswa untuk menjaga kebersihan anggota tubuh
Sasaran : Semua siswa SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pemeriksaan kuku oleh guru
Pelaksanaan : Setiap hari Senin

8. Pemberian Tablet FE remaja putri

Tujuan : Mencegah remaja putriSMPN 1 Banyuglugur terhindar dari gejala animea
Sasaran : Seluruh remaja putri SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Minum tablet FE kepada siswa remaja putri
Pelaksanaan : Setiap hari senin

9. Aktivitas Kader Kesehatan

-PMR dan Kader Kesehatan Remaja ( KKR )
Tujuan : Membentuk kader kesehatan dan menumbuhkan jiwa sosial
Sasaran : Anggota PMR dan KKR SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pendidikan dan pelatihan Kader Kesehatan Remaja ( KKR )
Pelaksanaan : September

-Piket Usaha Kesehatan Sekolah

Tujuan : Menumbuhkan rasa tanggung jawab
Sasaran : Siswa dan Guru SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Menjaga dan melayani pasien UKS bila diperlukan
Pelaksanaan : Setiap hari bergilir

-Penggalangan bulan dana PMI

Tujuan : Menerapkan rasa solidaritas dan kemanusiaan
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Penggalangan dana
Pelaksanaan : Agustus

- Pemeriksaan kebersihan kelas

Tujuan : Menumbuhkan rasa tanggungjawab
Sasaran : Seluruh ruang kelas
Bentuk Kegiatan : Melayani kebutuhan obat
Pelaksanaan : Setiap bulan sekali

B. BIDANG Pelayanan Kesehatan

1. Pemeriksaan suhu tubuh

Tujuan : Membantu mengurangi resiko infeksi covid 19
Sasaran : Semua warga sekolah
Bentuk Kegiatan : Pengecekan suhu tubuh oleh petugas piket di pintu masuk sekolah
Pelaksanaan : Setiap hari

2. Pemeriksaan Umum / Screening

Tujuan : Mengetahui kesehatan siswa secara umum
Sasaran : Semua siswa SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pemeriksaan kesehatan secara umum oleh petugas kesehatan
Pelaksanaan : Juli

3. Pelayanan Kesehatan
Tujuan : Memberikan pelayanan kesehatan
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pelayanan sehari hari tentang kesehatan
Pelaksanaan : Setiap hari

4. Pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan

Tujuan : Pendataan tinggi dan berat badan siswa
Sasaran : Semua Siswa SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pengukuran TB dan BB siswa
Pelaksanaan : Setiap bulan sekali
 5. Pemeriksaan gigi
Tujuan : Mengetahui kesehatan gigi siswa
Sasaran : Semua siswa SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pemeriksaan gigi oleh petugas kesehatan
Pelaksanaan : Juli

6. Pemeriksaan mata
Tujuan : Mengetahui kesehatan mata siswa
Sasaran : Semua siswa SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pemeriksaan lanjutan
Pelaksanaan : Juli

7. Tindakan Pertolongan Pertama

Tujuan : Memberikan pertolongan pertama
Sasaran : Memberikan
Semua Siswapertolongan
SMPN 1 Banyuglugur
pertama pada kecelakaan dan perawatan medis
Bentuk Kegiatan : maupun non medis
Pelaksanaan : Insidentil

8. Konsultasi kesehatan
Tujuan : Memberikan informasi yang di butuhkan
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Konsultasi
Pelaksanaan : Setiap hari

Puskesmas memberitahukan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala ke

9.
sekolah/madrasah
Tujuan : Memberikan informasi kepada pihak sekolah
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pemberian hasil screening
Pelaksanaan : bulan agustus

10.Memberitahukan hasil Penjaringan Kesehatan ke Orangtua/Wali

Tujuan : Memberikan informasi kepada pihak orang tua
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pemberian hasil screening
Pelaksanaan : bulan agustus

11.Pemeriksaan Rujukan
Tujuan : Memberikan asuransi warga SMPN 1 Banyuglugur
Sasaran : Semua siswa SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pemeriksaan lanjutan
Pelaksanaan : sebulan sekali/Insidental ( Jika di perlukan )

12.Minum Tablet FE bersama

Tujuan : Meminimalisasi remaja yang mengalami animea
Sasaran : Siswi, guru dan karyawan SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pemberian tablet Fe
Pelaksanaan : Setiap hari senin

13.Tes kesegaran jasmani

Tujuan : Mengetahui kebugaran badan
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Lari2 kecil, push up dll
Pelaksanaan : Setiap minggu

C. BIDANG LINGKUNGAN SEHAT

Toilet yang layak dengan jumlah memadai (Terkai dengan Pemeliharaan KM/WC )
Tujuan : Membiasakan siswa untuk hidup bersih dan sehat
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pembiasaan buang air keci di toilet
Pelaksanaan : Setiap hari

Sarana cuci tangan dilengkapi dengan air mengalir dan sabun dengan jumlah memadai
Tujuan : Membiasakan untuk hidup bersih dan sehat
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pembiasaan cuci tangan
Pelaksanaan : Setiap hari
 Air bersih dalam Jumlah mencukupi
Tujuan : Membiasakan untuk hidup bersih dan sehat
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Pengisian air tandon
Pelaksanaan : Setiap hari

Saluran Air pembuangan air kotor yg Berfungsi

Tujuan : Membiasakan untuk hidup bersih dan sehat
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Membersihkan saluran
Pelaksanaan : Setiap hari

kantin sehat (Baik hygiene dan menjual makanan sehat)

Tujuan : Membiasakan untuk pola hidup bersih dan sehat
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Menyediakan jenis makanan sehat
Pelaksanaan : Setiap hari

Kebun Sekolah yang menanam tanaman pangan (buah/sayur) dan tanaman obat
Tujuan : Menyediakan berbagai sayuran dan obat
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Penanaman dan pemeliharaan sayur buah dan toga
Pelaksanaan : Setiap hari

Sarana dan Sarana prasarana olah raga

Tujuan : Menyediakan tempat kegiatan olah raga
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Kurikuler dan ekstrakurikuler
Pelaksanaan : Setiap hari sesuai jadwal

Peraturan sekolah tentang penerapan sekolah sebagai kawasan tanpa rokok (KTR)
Tujuan : Membuat lingkungan menjadi sehat
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Mengajak dan menghimbau semua warga untuk tidak merokok
Pelaksanaan : Setiap hari

Peraturan sekolah tentang penerapan sekolah sebagai kawasan tanpa NAPZA (KTN)
Tujuan : Membuat lingkungan menjadi sehat
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Mengajak dan menghimbau semua warga untuk menjauhi NAPZA
Pelaksanaan : Setiap hari

Peraturan sekolah tentang penerapan sekolah sebagai kawasan tanpa kekerasan (KTK)
Tujuan : Membuat lingkungan menjadi sehat
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Mengajak dan menghimbau semua warga untuk menjauhi KTK
Pelaksanaan : Setiap hari

Tersedia Tempat Sampah diSekolah

Tujuan : Membuat lingkungan menjadi sehat dan bersih
Sasaran : Semua warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Semut dan sabber
Pelaksanaan : Setiap hari

Ruang Kelas memenuhi persyaratan kesehatan

Tujuan : Membuat nyaman untuk belajar dan beraktifitas
Sasaran : Siswa
Bentuk Kegiatan : Piket kelas
Pelaksanaan : Setiap hari

1. Semua Pungut ( SEMUT )

Tujuan : Menciptakan warga sekolah yang sehat jasmani dan rohani
Sasaran : Seluruh warga SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Kerja bakti
Pelaksanaan : Setiap hari
2. Kegiatan Bina Lingkungan Fisik
Tujuan : Menciptakan lingkungan sekolah yang bersih
Sasaran : Lingkungan sekolah SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Kerja bakti ( SABBER )
Pelaksanaan : Setiap sabtu

3. Pemberantasan sarang nyamuk ( 3M )

Tujuan : Menciptakan kondisi lingkungan sekolah yang bersih dan sehat
Sasaran : Lingkungan sekolah
Bentuk Kegiatan : Pantauan jentik nyamuk
Pelaksanaan : Setiap sabtu

4. Lomba Kebersihan kelas

Tujuan : Menciptakan kondisi lingkungan sekolah yang bersih dan sehat
Sasaran : Lingkungan kelas
Bentuk Kegiatan : Lomba kebersihan kelas
Pelaksanaan : Minggu

5. Penyemprotan Disinfektan
Tujuan : Meningkatkan kebersihan dan mencegah penyebaran virus corono ( Covid
Sasaran : 19 ) yang adasekolah
Lingkungan di lingkungan
SMPN 1 Banyuglugur
Bentuk Kegiatan : Melakukan penyemprotan rutin
Pelaksanaan : Setiap hari
 SURAT KETERANGAN IZIN KE RUANG UKS
SMP Negeri 1 Banyuglugur
Nama : 1. _________________________
2. _________________________
Kelas/No. Absen : ( VII / VIII / IX *) _____ /_______
Hari / Tanggal : ___________________________
Jam ke : ___________________________
Keterangan : ( Diizinkan/tdk diizinkan* )
Istirahat di __________________
Mengetahui,
Guru Bidang studi
___________________________
NIP.
*) coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN IZIN KE RUANG UKS
SMP Negeri 1 Banyuglugur
Nama : 1. _________________________
2. _________________________
Kelas/No. Absen : ( VII / VIII / IX *) _____ /_______
Hari / Tanggal : ___________________________
Jam ke : ___________________________
Keterangan : ( Diizinkan/tdk diizinkan* )
Istirahat di __________________
Mengetahui,
Guru Bidang studi
___________________________
NIP.
*) coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN IZIN KE RUANG UKS
SMP Negeri 1 Banyuglugur
Nama : 1. _________________________
2. _________________________
Kelas/No. Absen : ( VII / VIII / IX *) _____ /_______
Hari / Tanggal : ___________________________
SURAT KETERANGAN IZIN KE RUANG UKS
SMP Negeri 1 Banyuglugur
Nama : 1. _________________________
2. _________________________
Kelas/No. Absen : ( VII / VIII / IX *) _____ /_______
Hari / Tanggal : ___________________________
Jam ke : ___________________________
Keterangan : ( Diizinkan/tdk diizinkan* )
Istirahat di __________________
Mengetahui,
Guru Bidang studi
___________________________
NIP.
*) coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN IZIN KE RUANG UKS
SMP Negeri 1 Banyuglugur
Nama : 1. _________________________
2. _________________________
Kelas/No. Absen : ( VII / VIII / IX *) _____ /_______
Hari / Tanggal : ___________________________
Jam ke : ___________________________
Keterangan : ( Diizinkan/tdk diizinkan* )
Istirahat di __________________
Mengetahui,
Guru Bidang studi
___________________________
NIP.
*) coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN IZIN KE RUANG UKS
SMP Negeri 1 Banyuglugur
Nama : 1. _________________________
2. _________________________
Kelas/No. Absen : ( VII / VIII / IX *) _____ /_______
Hari / Tanggal : ___________________________
Jam ke : ___________________________ Jam ke : ___________________________
Keterangan : ( Diizinkan/tdk diizinkan* ) Keterangan : ( Diizinkan/tdk diizinkan* )
Istirahat di __________________ Istirahat di __________________

Mengetahui, Mengetahui,
Guru Bidang studi Guru Bidang studi

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
*) coret yang tidak perlu *) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di ba
Nama : __________________________________________________ Nama :
Kelas : __________________________________________________ Kelas :
No. Absen : __________________________________________________ No. Absen :
Diizinkan untuk Mengikuti Pelajaran / Meninggalkan sekolah *) pada jam ke ____ Diizinkan untuk Mengikuti
dikarenakan _____________________________________. dikarenakan ____________
Demikian surat ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat ini diberika

Banyuglugur, __________________
Petugas UKS/Guru Piket/Wali Kelas

__________________________
*) coret yang tidak perlu NIP. *) coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di ba
Nama : __________________________________________________ Nama :
Kelas : __________________________________________________ Kelas :
No. Absen : __________________________________________________ No. Absen :

Diizinkan untuk Mengikuti Pelajaran / Meninggalkan sekolah *) pada jam ke ____ Diizinkan untuk Mengikuti
dikarenakan _____________________________________. dikarenakan ____________
Demikian surat ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat ini diberika

Banyuglugur, __________________
Petugas UKS/Guru Piket/Wali Kelas

__________________________
*) coret yang tidak perlu NIP. *) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN SURAT KETERA

a tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini m
__________________________________________________ Nama : ______________
__________________________________________________ Kelas : ______________
__________________________________________________ Diizinkan untuk Mengikuti Pelajaran
No. Absen : ______________
pada jam ke _______ dikarenakan
uk Mengikuti Pelajaran / Meninggalkan sekolah *) pada jam ke ____ _____________________________.
____________________________________. agar dipergunakan sebagaimana mes
at ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuglugur, __________________ Banyuglugur, ___

Petugas UKS/Guru Piket/Wali Kelas Petugas UKS/Guru

__________________________ ______________
NIP. *) coret yang tidak perl NIP.

SURAT KETERANGAN SURAT KETERA

a tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini m
__________________________________________________ Nama : ______________
__________________________________________________ Kelas : ______________
__________________________________________________ No. untuk
Diizinkan AbsenMengikuti
: ______________
Pelajaran
pada jam ke ______ dikarenakan
uk Mengikuti Pelajaran / Meninggalkan sekolah *) pada jam ke ____ _____________________________.
____________________________________. agar dipergunakan sebagaimana mes
at ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuglugur, __________________ Banyuglugur, ___

Petugas UKS/Guru Piket/Wali Kelas Petugas UKS/Guru

__________________________ ______________
NIP. *) coret yang tidak perl NIP.
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

_____________________________________
_____________________________________
Diizinkan untuk Mengikuti Pelajaran / Meninggalkan sekolah *)
_____________________________________
pada jam ke _______ dikarenakan
_____________________________. Demikian surat ini diberikan
agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuglugur, _______________
Petugas UKS/Guru Piket/Wali Kelas

__________________________

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diizinkan untuk Mengikuti Pelajaran / Meninggalkan sekolah *)
pada jam ke ______ dikarenakan
_____________________________. Demikian surat ini diberikan
agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuglugur, _______________
Petugas UKS/Guru Piket/Wali Kelas

__________________________
 KARTU PELAYANAN KESEHATAN KARTU PELAYANAN KESEHATAN
UKS SMP NEGERI 1 BANYUGLUGUR UKS SMP NEGERI 1 BANYUGLUGUR

Nama : ________________________ Nama : ________________________

Kelas : ________________________ Kelas : ________________________
No. Absen : ________________________ No. Absen : ________________________
Jenis Kelamin : L /P Jenis Kelamin : L /P

Hari, Tgl Keluhan Tindakan Terapi Hari, Tgl

Keluhan Tindakan Terapi
Jam Jam
 KARTU PELAYANAN KESEHATAN
UKS SMP NEGERI 1 BANYUGLUGUR

Nama : ________________________
Kelas : ________________________
No. Absen : ________________________
Jenis Kelamin : L /P

Hari, Tgl
Keluhan Tindakan Terapi
Jam
 Formulir Pemantauan
Program TTD Remaja Putri
SMP Negeri 1 Banyuglugur

Puskesmas Pembina : Puskesmas Banyuglugur Kelas : ________

Kabupaten / Kota : Situbondo Tahun : ________
Total Kategori
No. Nama Remaja Putri Jml Jml Persentase mendapat TTD
Minggu Dapat TTD ≤ 50% 51 - 80% >80%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Formulir Pemantauan
Program TTD Remaja Putri
SMP Negeri 1 Banyuglugur
Puskesmas Pembina : Puskesmas Banyuglugur Kelas : ________
Kabupaten / Kota : Situbondo Tahun : ________
TW Kategori
No. Nama Remaja Putri Jml Jml Persentase mendapat TTD
Minggu Dapat TTD ≤ 50% 51 - 80% >80%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BANYUGLUGUR
Jl. Raya Kalianget No. 264 Tel (0338) 831249, 892094 FAX (0338) 891249
BANYUGLUGUR – SITUBONDO ( 68359 )

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari, Tanggal : ____________________________________________________________________

Tempat : ____________________________________________________________________
Acara : ____________________________________________________________________
Topik Bahasan : ____________________________________________________________________

NO. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

NO. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN
NO. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

Banyuglugur, ______________________

Mengetahui,
Kepala SMPN 1 Banyuglugur

Dra. Hj. Sri Rahaju Supandi, M. Pd

NIP. 19690501 199601 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BANYUGLUGUR
Jl. Raya Kalianget No. 264 Tel (0338) 831249, 892094 FAX (0338) 891249
BANYUGLUGUR – SITUBONDO ( 68359 )

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari, Tanggal : ____________________________________________________________________

Tempat : ____________________________________________________________________
Acara : ____________________________________________________________________
Topik Bahasan : ____________________________________________________________________

NO. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

 LAPORAN TIM PELAKSANA UKS
TENGAH TAHUNAN/TAHUNAN
TAHUN _________
I. Nama Sekolah : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Kab/kota : ______________________________________________
Propinsi : ______________________________________________
No. Tlp. : ______________________________________________
Kode Pos : ______________________________________________
Jumlah Murid : Laki-laki __________ Orang, Prempuan __________ Orang

II. Kegiatan UKS

A. Pendidkan Kesehatan
1. Pemeriksaan Berkala : _____ kali
2. Pemeriksaan Rutin : _____ kali
3. Pengukuran TB/BB : _____ kali
4. Lomba Kebersihan : _____ kali
5. Kerja Bakti Kebersihan : _____ kali
6. Alat Peraga UKS : Ada/tidak ada
Lengkap/tidak lengkap

B. Pelayanan Kesehatan
1. Penyuluhan : _____ kali
2. Penjaringan ( screening) : Ya/Tidak
3. Imunisasi ( BIAS )
Kelas 7 : _____ siswa
Kelas 8 : _____ siswa
Kelas 9 : _____ siswa
4. Pemeriksaan Berkala : _____ kali
Jumlah Siswa : _____ siswa
5. Pengobatan Siswadirujuk : _____ siswa
6. Jumlah siswa mendapat : _____ Siswa
konseling

C. Lingkungan Sehat
1. Ruang / sudut UKS
2. Kantin sekolah
3. Sumber air bersih.
4. Lomba sekolah sehat
: Baik / Sedang / Kurang
: Baik / Sedang / Kurang
: Baik / Sedang / Kurang
:
III. Dampak Pelaksanaan UKS terhadap
1. Kebersihan siswa secara umum
2. Kesehatan siswa secara umum
3. Perbandingan Tinggi - Berat sesuai
umur secara umum
4. Persentase rata-rata absensi sakit
siswa
5. Kategori Lingkungan Sehat
: Baik / Sedang / Kurang
: Baik / Sedang / Kurang
: Dibawah normal _____ %
: _____ %
:

IV. Pengelolaan UKS

1. Tim Pelaksana UKS : Terbentuk / belum
2. Unsur-unsur yang menjadi anggota :
Tim pelaksana
3. Rapat rutin koordinasi kegiatan : _____ kali
4. Rapat kerja penyusunan program : _____ kali
5. Bimbingan dan pengarahan program : _____ kali
6. Menerima kunjungan / supervisi : _____ kali
Tim pembina : _____ kali
7. Mengikutu rapat koordinasi : _____ kali
8. Pemeriksaan kebersihan sekolah : _____ kali
9. Pembuatan Laporan triwulan : _____ kali

Pelapor
Kepala Sekolah
Selaku Ketua Tim Pelaksana

Dra. Hj. Sri Rahaju Supandi, M. Pd

NIP. 19690501 199601 2 001