REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SMA

UPT PUSKESMAS BOILAN TAHUN 2022

Jumlah Sekolah : …....................

Sekolah (SMA) Jumlah Peserta didik Status Gizi Hsl Prks Penunjang
Tajam Status
Tim Pendengar Gigi Gangguan Masalah Kesegaran Jasmani
No Nama Sekolah Yg Lakukan disekolah Yang di jaring Penglihatan Seruman OM Imunisasi
Jml N G K KS Lubang ME Kespro Anemia Kecacian
Penjaringan TL
L P Jml N TN N TN gan Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mengetahui Boilan,…................................................... 2022

Kepala UPT Puskesmas Boilan PJ. PROGRAM UKS

GAFAR LASAMA,A.Md.Kep DESAK PUTU MIRATINI,A.Md.Kep

NIP, 19671212 198809 1 001 NIP, 19730607 199403 2 002
 FORMAT PENJARINGAN SISWA SMP / MTS
UPT PUSKESMAS BOILAN TAHUN 2022

BULAN : ….............

KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 ADA / TIDAK

NO NAMA SEKOLAH ALAMAT NAMA KEPSEK GURU UKS
L P L P L P RUANG UKS

Jumlah

Mengetahui Boilan,….................................. 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS TILOAN PJ. PROGRAM UKS

GAFAR LASAMA,A.Md.Kep DESAK PUTU MIRATINI,A.Md.Kep

NIP, 19671212 198809 1 001 NIP, 19730607 199403 2 002
 FORMAT PENJARINGAN SISWA SD / SEDERAJAT
UPT PUSKESMAS BOILAN TAHUN 2022

ADA / TIDAK
NO NAMA SEKOLAH ALAMAT KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6 NAMA KEPSEK GURU UKS
RUANG UKS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13
Jumlah

MENGETAHUI Boilan, ….............................. 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS TILOAN PJ. PROGRAM UKS

GAFAR LASAMA,A.Md.Kep DESAK PUTU MIRATINI,A.Md.Kep

NIP, 19671212 198809 1 001 NIP, 19730607 199403 2 002