PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jalan Prajurit KKO Usman dan Harun No. 52 ‘Telepon : 3847937, 3520652Fax : 3847937, 3503623 JAKARTA (LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWATANGKAT DAN ANGKUT 1. Dasar Hukem : 1. _Undang ~ undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja. 2, Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 05/Men/1985 tentang pesawat Angkat dan Angkut. IL, Data Umum : 1, ama Perusahaan : PT, PANDAWA PUTRA MAKASAR 2. Aemat + JJ, Angkasa Raya No.12B, Halim Perdanakusuma - Jakarta Timur 3 Pemeriksaan : Berkala / Uiang 4, No. Ijin Pengesahan : 5. Pemakaian : Seluruh Indonesia 6. Tanggal Pemeriksaan 24 Mei 2020 IIL, Data Teknis : 1. Nama Alat + KOMATSU PC200-8MO 2, Pabrik Pembuat 2 Jepang 3, Tempat/Tahwn Pembuatan : : Osaka / 2016 4. Wo, Sexi / Type 1047887,9987 5. Kapasitas Mesin + 106.5/1950 Kov/rom 1V, Pemeriksaan Visual dilakuken terhadap 4 Pangkal + Kondist Baik, 2. Motor Penggerak + Kondisi Baik, 3. Operator + Kondisi Baik 4, Roda/ Track Soe + Kondisi Baik. 5. Pengaman sangker ates: Kondisi Baik 6 Motor + Kondisi Baik 7. Gear box + Kondisi Baik V. Pengujian : Diadakan pengujian tanpa beban dan dengan beban (overload test) dengan hasil baik tidak terdapat penurunan beban dan tidak ada tanda-tanda memberatkan.“ge” PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA i DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI ak Jalan Prajurit KKO Usman dan Harun No. 52 VI. Kesimpulan ; Telepon : 3847937, 3520652Fax : 3847937, 3503623 JAKARTA Pada saat dilakukan pemeriksaan dan pengujian terhadap Excavator, dan dengan data tersebut diatas, dinyatake masih layak dan baik untuk dipergunakan, dengan tetapmempeshatikan syarat ~ syarat sebagai berikut : |. Excavator tidak boleh dioperasikan melebihi kapasitas angkat yang dijinkan. Dioperasikan oleh operator yang berpengataman. i Ha i iE i pembuat. rial ds (2) than sche arvs Gblakan pemeeonen freaumin bertala: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapken Ditetapkan 3 0i Jakarta Pada tanggal + 24 Mei 2020 ”. 19650610 198502 1 002(No. Reg KK.423 IP/PAA/VI/2020, SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT KEPUTUSAN KEPALA SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR NOMOR :2414/2020 ‘TENTANG IZIN PEMAKAIAN/PENGESAHAN PENGGUNAAN EXCAVATOR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPUTUSAN KEPALA SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR Membimbing : a. Bahwa dalam rangka peningkatan perlindungan tenaga kerja khususnya pperlindungan di bidang keselamatan dan kesehatan kerja maka peranan tenaga kerja di perusahaan diperlukan dalam upaya penerapan norma kesehatan, keselamatan kerja. Bahwa tenaga kerja dapat dengan selamat melakukan pekerjaan sehari hari dalam keadaan sehat yang optimal sehingga diharapkan dapat meningkatkan | produksi dan produktvitas. b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan keputusan kepala suku dinas tenaga kerja dan transmigrasi kota administrasi jakarta timur. Tentang izin pemakaian pengesahan ‘menggunakan EXCAVATOR sesuai dengan surat permohonan Peri Yuliastowo PT, PANDAWA PUTRA MAKASAR. Mengingat : 1. Undang - undang No.1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja. 2. Undang - undang No.13 tahun 2003 tentang ketenagakerjaan. 3. Permen No. 05 /MEN/1985 tentang peswat angkat dan angkut. 4. Perda No.6 tahun 2004 tentang ketenagakerjaan. 5. Perda No.10 tahun 2008 tentang organisasi perangkat daerah. 6. Pergub No.19 tahun 2008 tentang cara perizinan penggunaan pesawat angkut, instalasi, mesin, peralatan, bahan barang & produk teknis lainnya, 7. Peraturan Gubernur No. 119 tahun2209 tentang organisasi tata karye inakertrans. MEMUTUSKAN MENETAPKAN, Pertama : Member’ ijin pemakaian/ pengesahan penggunaan pesawat angkut jenis : EXCAVATOR Dibuat oleh : KOMATSU / JAPAN tahun 2016 No. Serie 7128SMR1934/PC200-8MO jenis penggerak diesel/ solar. Kepada Perusahaan : PT.PANDAWA PUTRA MAKASAR 3, Angkasa Raya No.12B RTO01 RWO09 Halim Perdana Kusuma - Jakarta TimurKedua Ketiga Pemakaian/penggunaan pesawat angkat jenis EXCAVATOR ‘Tersebut harus memenuhi syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut : Seluruh alat-alat pengaman harus berfungsi baik Melakukan perawatan berkala sesuai standar pembuatan Dilayani oleh teknisi/operator yang telah bersertifikat Minimal 1 (satu) tahun sekali harus dilakukan pemeriksaan berkala. Keputusan ini bertaku sejak tanggal ditakukan. Ditetapkan di Jakarta 12 Juni 2020 pera Seksi Pengawasan Norma Agustin Purwatiningsih, SKM NIP. 19680419190032002KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAANPENGAWASANKETENAGAKERJAANDANKESELAMATANDANKESEHATANKERJA ‘Jston SenOrh Goiot toreno Kav, 53, akarta Selatan 12950, Yelp 5295733, Ex. 604, 257, 266,151 'e ‘Tele, 023 9273260, 928005, Fabs. 5278366, 5713571, 5268085 Home pone itp //areew naber $008 SURAT KETERANGAN Nomor: 435/BINWASK3-PNK3IM-PAAIVIV2019 Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen yang telah dilakukan oleh Pengawas Ketenagakerjaan Spesiats Pesawal Angkat Dan Angkut Kementerian Ketenagakerjaan Ri, terhadap hasil pemeriksaan dan engujian yang telah dilakukan oleh Anti K2 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut atas nema Stefanus Edo Ediyanto dari PT. Join Teknik Utama dan terhadap surat keterangan memenuhi syarat K3 yang Sksluarken oleh Dinas Tenaga Kerja den Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta diterangkan bahwa : A CATA URIS OBER PENGUNAN: 1. Nama Pemohon + Peri Yuliestowo 2. Jabaten 2 Direidur 3. Nama Perusahaan + PT Pendewe Putra Mekesar 4, Alamat Perusahaan + Ji. Angkase Reye No.12B ‘Halim Perdenekusume Jekerta Timur 5. No. dan Tanggal Surat 15 Juni 2019 B. DATA TEKNIS OBJEK PENGUJIAN J. Jenis Objek 3 Vibro Roller 2. Merek/Type Bomag / BW211 D40 3. Nomor Seri 4. Negara Pembuatan Jerman 5. Tahun Pembuatan 2017 6. 12 Ton 7. Frekuensi Geteran ‘T0Hz 8. Kepasites Tangki 18 Liter 9. Pemadaten Tanah 10. Jenis Motor Penggerak Motor Diesel 0-5 Kmisem 12. Kekuatan Motor Penggerak 13. Tempat pemakaien ‘Seluruh Indonesia Hesil pemerksaan yang dilakukan Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi OK Jakarta dan PT. Join Teknik Utama, sebagaimane terlampir= Peraturan’Standar Permenaner No. Per 05/Mer/1965, Dinas Pemerikso dan Pengxyi Dinas Tenaga Kena dan Transmigrasi Provinsi OKI Poaeiee, Jens reneteesei toned PT. Jon Teknik Utama ‘255/PIKBICHI31/1/2017 (PO) Jaa Otay Pesovet Aeghat dan Agha ‘Stetanus Edo Edryanto Nomor Register ‘JOA/PK/AE/31/0/2017 (PO) E. KESIMPULAN MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikion Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebageimena mestinya dan bertaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubehen teknis dan/etau sampai Gilakuken pengujian selejvinya sesusi dengan kelentuan peraturan perundang-undangan, seta guna menjamin keselamaten dalam pengoperasiannya, agar dipenuhi syarat-syarat sebagai berikut - 1. Pimpinan perusahaan haus memenuhi dan mentasti syaret-syaret keselamatan dan kesehatan 2 ppoorelpearseoe pi Peralatan pengaman dan periatan perlindungan (safety devices) harus Gipastikan berlungsi dengan bak. 3. Agar dlakukan perawatan sesuai dengan buku panduan dan pebrik pembuat. 4. Operator harus memiliki kompetensi dan hisensi K3 yang diterbitkan oleh Kemnaker R! dengan keles sesuai dengan kapasias pesewal yang dioperasikan, ‘5. Operator yang mengoperasiken harus memakai alat perindungan din (APD) yang sesuai dengan SNI (Standar Nasional 6. Dilarang mengoperasikan pesawat angket dan angkut melebihi kepasitas bebas maksimum yang 7. Pengangkaten beban harus dilakuken sesuai dengan tabel sudut 9. Pesawat angkat dan angkul harus dilakukan pemeriksaen dan pengujion berkala selembat- enbetnye 2 (dua) tahun deri pemeriksaan dan penguian periame, dan Selenjutnya setiep 1 (satu) Jakarta, 15 Juni 2019 Ketenagakenjaan Spesiais Pesawat Angkat dan Angkut Ronee vp rons NIP 19850513 201211 1002