Anda di halaman 1dari 1

RS KHUSUS MATA NO MEDREC :

NAMA : L/
PROV SUMSEL P
Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Palembang Telp: TANGGAL LAHIR :
0711-5612838 Faks .0711-5612843
ALAMAT :
NIK :
REV 2 / 20 SITE MARKING RM 20

Berilah tanda o (lingkaran) pada lokasi yang akan dioperasi/tindakan invasif lainnya

OD OS

Tanda tangan pasien/keluarga : .................................................................

Tanda tangan Dokter yang merawat : .................................................................

Anda mungkin juga menyukai