LEMBAR MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NAMA RUANGAN : RUANG PEMERIKSAAN GIGI

BULAN/TAHUN :

SASARAN
1 1 1 2 2 2
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2
13 14
5
16 17
8
19 20
1
22 23 24
5
26 27
8
29 30 31
PASIEN
Mengidentifikasi pasien
1
dengan benar

Meningkatkan komunikasi
2
yang efektif
Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
3 prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar
Mengurangi resiko infeksi
4 akibat perawatan
kesehatan

Mengurangi risiko cedera

5
pasien akibat terjatuh

Berikakan tanda (√ ) ceklis jika monitoring dilakukan

Berikan tanda ( x ) silang jika terjadi insiden
 LEMBAR MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NAMA RUANGAN : RUANG PEMERIKSAAN LANSIA
BULAN/TAHUN :

SASARAN
1 1 1 2 2 2
NO KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2
13 14
5
16 17
8
19 20
1
22 23 24
5
26 27
8
29 30 31
PASIEN
Meningkatkan komunikasi
1
yang efektif

Mengurangi resiko infeksi

2 akibat perawatan
kesehatan

Mengurangi risiko cedera

3
pasien akibat terjatuh

Berikakan tanda (√ ) ceklis jika monitoring dilakukan

Berikan tanda ( x ) silang jika terjadi insiden