Nomor :-

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Hal : Permohonan Dibuatkan Surat Keterangan Aktif Kuliah Sebagai Syarat
Verifikasi berkas calon gubernur BEM FMIPA UPR

Yth.
Dekan FMIPA Universitas Palangka Raya
di –
tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anggi Pratama Yudha
NIM : 203010901002
Program Studi : Fisika
Tahun Angkatan/Semester : 2020 / 4
Fakultas : MIPA Universitas Palangkaraya
Nama Orang Tua : Misiyah
Pekerjaan Orang Tua : Swasta
No. Telp/ HP : 0816-4544-7341

Saya yang bermohon masih aktif kulah dan terdaftar pada semester IV tahun akademik
2021/2022 dengan melampirkan bukti sebagai berikut:
1. Fotokopi Bukti Pembayaran UKT terakhir
2. Fotokopi Kartu Herregistrasi

Surat keterangan aktif kuliah ini akan saya pergunakan sebagai syarat untuk:
Verifikasi berkas calon gubernur BEM FMIPA UPR

Demikian surat ini Saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih

Palangka Raya, 24 Juni 2022

Hormat Saya,

(Anggi Pratama Yudha)

203010901002