PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Jl. Raya Pangeran kornel No.48 Sumedang 45313
Tlp : (0261) 2401045 / 202114. Email : selatansmd@gmail.com

Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan 5 Moment

Nama Ruangan : IGD Bulan :

Nama Auditor : Minggu Ke :

No Elemen Penilaian Ya Tidak NA

1 Sebelum Menyentuh Pasien

2 Setelah Menyentuh Pasien
3 Sebelum Tindakan Aseptik
4 Setelah Kontak Dengan Cairan Tubuh Pasien
5 Setelah Meninggalkan Lingkungan Pasien
Total

Kriteria Penilaian :
• ≦ 75 % : Kepatuhan Minimal
• 76 – 84 % : Kepatuhan Intermediate
• ≧ 85 % : Kepatuhan Baik

Formula Perhitungan

Total Jumlah Ya
X 100 %
Total Jumlah Ya + Tidak