No Alat kesehatan Ruang Periksa Umum Kebutuhan (n)

1. Baki logam tempat alat steril bertutup 3 buah 3

2. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 1

3. Buku Ishihara Tes 1 buah 1

4. Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set 1

sedang

5. Nierbeken besar 2 buah 2

6. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 1

7. Handle dan kaca nasopharing 1 set 1

8. Kaca pembesar untuk diagnostic (lup) 1 buah 1

9. Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah 1

10. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1

11. Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 buah 1

12. Opthalmoscope 1 buah 1

13. Otoscope 1 buah 1

14. Palu refleks (reflex hammer) 1 buah 1

15. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan 1

16. Skinfold calliper 1 buah 1

17. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah 1

18. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 1 set 1

19. Spekulum hidung dewasa 1 buah 1

20. Spekulum hidung anak 1 buah 1

21. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1

22. Manset Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 1

23. Stetoskop 1 buah 1

24. Sudip lidah /spatula lidah Sesuai Kebutuhan 5

25. Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah 1

26. Termometer 1 buah 2

27. Timbangan dewasa 1 buah 1

28. Timbangan bayi 1 buah 1

TOTAL

Total
Satuan
Jumlah No
harga

145,000 435,000 1

760,000 760,000 2

50,000 50,000 3

130,000 130,000 4

98,000 196,000 5

225,000 225,000 6

487,500 487,500 7

89,000 89,000 8

295,000 9
295,000

112,000 112,000 10

23,000 23,000 11

986,000 986,000 12

1,025,000 1,025,000 13

76,500 76,500 14

30,000 30,000 15

435,000 435,000 16

75,000 75,000 17

535,000 535,000

110,000 110,000

110,000 110,000

450,000 450,000

150,000 150,000

350,000 350,000
 38,000 190,000

500,000 500,000

365,000 730,000

200,000 200,000

280,000 280,000

9,035,000

29,117,200
 Perlengkapan/Meubelair Ruang periksa umum Jumlah kebutuhan (n)

Bantal 1 buah 1

Baskom cuci tangan 1 buah 1

Tempat tidur perawatan 5-10 tempat tidur 6

Lampu spiritus 1 buah 1

Lemari alat 1 buah 1

Meja instrumen 1 buah 1

Meteran tinggi badan 1 buah 1

Perlak 2 buah 2

Pispot Sesuai 1

Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei, selimut) Sesuai Kebutuhan 3

Sikat untuk membersihkan Peralatan 1 buah 1

Penghitung waktu/Timer 1 buah 1

Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 3 buah 3

Tempat penyimpanan jarum bekas 1 buah 1

Kursi Kerja 3 unit 3

Lemari arsip 1 unit 1

Meja tulis 1 unit 1

TOTAL
Satuan
Jumlah
harga No

100,000 100,000 1

212,000 212,000 2

1,900,000 11,400,000 3

65,000 65,000 4

975,000 975,000 5

676,000 676,000 6

23,000 23,000 7

87,500 175,000 8

189,000 189,000

280,000 840,000

225,000 225,000

121,000 121,000

276,000 828,000

28,700 28,700

325,500 976,500

1,350,000 1,350,000

750,000 750,000

18,934,200
 Pencatatan dan Pelaporan Ruang periksa umum Jumlah kebutuhan

Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan

Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

Sesuai Kebutuhan
diberikan

Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan

Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan

Kertas resep Sesuai Kebutuhan

Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan

Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan

Formulir pelaporan Sesuai Kebutuhan

TOTAL
 Satuan
(n) Jumlah No
harga

1 23,000 23,000 1

1 50,000 50,000 2

1 50,000 50,000 3

1 50,000 50,000 4

1 50,000 50,000 5

1 50,000 50,000 6

1 50,000 50,000 7

1 50,000 50,000 8

373,000 9
 Bahan Medis Habis Pakai Ruang Periksa Umum Jumlah kebutuhan (n)

Alkohol Sesuai Kebutuhan 1

Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan 1

Kapas Sesuai Kebutuhan 1

Kasa non steril Sesuai Kebutuhan 1

Kasa steril Sesuai Kebutuhan 1

Masker Sesuai Kebutuhan 1

Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Kebutuhan 1

Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan 1

Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan 1

TOTAL
Satuan
Jumlah
harga

54,000
54,000

23,000
23,000

23,500
23,500

125,000
125,000

87,500
87,500

130,000
130,000

22,000
22,000

150,000
150,000

160,000
160,000

775,000
No Alat kesehatan Ruang Tindakan Kebutuhan (n)

1 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 buah 1

2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1

3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1

Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, sedang,

4 1 set 1
besar

5 Doppler 1 buah 1

6 Dressing Forceps 1 set 1

7 EKG* +/- 1

8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 1 buah 1

9 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 1 set 1

10 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 buah 1

11 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 1 buah 1

Gunting bedah standar, lengkung, ujung

12 1 buah 1
tumpul/tumpul

13 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 1 buah 1

14 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 1 buah 1

15 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul 1 buah 1

16 Gunting pembalut 1 buah 1

17 Gunting pembuka jahitan lurus 1 buah 1

18 Handle kaca nasopharing 1 set 1

19 Kait dan kuret serumen 1 set 1

20 Kanula hidung anak 1 buah 1

21 Kanula hidung dewasa 1 buah 1

22 Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 buah 1

Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2

23 1 buah 1
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-
24 1 buah 1
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-
25 1 buah 1
Mosquito)

26 Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi (Halstead- 1 buah 1

Mosquito)

27 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 buah 1

28 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 1 buah 1

Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) dan

29 1 set 1
silindernya

30 Kursi roda +/-

1

31 Lampu kepala 1 buah

1

32 Laringoskop 1 set
1

33 Laringoskop neonatus bilah lurus +/-

1

34 Magill Forceps 1 buah 1

35 Nebulizer 1 buah 1

36 Otoskop 1 buah 1

37 Palu reflex 1 buah 1

38 Pinset alat bengkok (Remky) 1 buah 1

39 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 buah 1

40 Pinset anatomis, 18 cm 1 buah 1

41 Pinset bedah, 14,5 cm 1 buah

1

42 Pinset bedah, 18 cm 1 buah

1

43 Pinset epilasi 1 buah

1

44 Pinset telinga 1 buah

1
45 Resusitator anak-anak/neonatus & sungkup 1 set
1

46 Resusitator dewasa & sungkup 1set

1

47 Semprit gliserin 1 buah

1

48 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 buah

1

49 Spalk Sesuai Kebutuhan

5

50 Spekulum hidung 1 buah

1

51 Sphygmomanometer dengan manset dewasa dan anak 1 set

1

52 Stand lamp untuk tindakan 1 buah

1

53 Standar infus 1 buah

1

54 Stetoskop 1 buah
1

55 Laenac 1 buah
1

56 Suction pump (alat penghisap) 1 buah

1

57 Sudip lidah /Spatula lidah Sesuai Kebutuhan

3

58 Tabung oksigen dan regulator 1 buah

1

59 Meja periksa dan Perlengkapannya 1 buah

1

60 Termometer 1 buah
1

61 Timbangan bayi 1 buah

1

62 Timbangan dewasa 1 buah

1

63 Torniket karet 1 buah

1

64 Usungan (brankar ) 1 buah

1

TOTAL

TOTAL
Satuan harga Jumlah No

100,000 100,000 1

160,000 160,000 2

224,000 224,000 3

565,000 565,000 4

975,000 975,000 5

189,000 189,000 6

19,000,000 19,000,000 7

105,000 8
105,000

500,000 9
500,000

125,500 125,500 10

125,500 125,500 11

125,500 125,500 12

125,500 125,500 13

125,500 125,500 14

125,500 125,500 15

125,500 125,500 16

125,500 125,500 17

121,000 121,000 18

485,000 485,000 19

60,000 60,000 20

60,000 60,000 21
 85,000 85,000 22

85,000 85,000 23

85,000 85,000 24

85,000 85,000 25

85,000 85,000

85,000 85,000

85,000 85,000

235,000 235,000

1,200,000
1,200,000

225,000
225,000

450,000
450,000

390,000
390,000

225,000 225,000

850,000 850,000

990,000 990,000

105,500 105,500

70,000 70,000

48,500 48,500

48,500 48,500

48,500 48,500

48,500 48,500

48,500 48,500

48,500 48,500
 345,000
345,000

345,000
345,000

65,000
65,000

75,000
75,000

25,000
5,000

88,000
88,000

450,000
450,000

675,000
675,000

225,000
225,000

350,000
350,000

38,000
38,000

860,000
860,000

144,000
48,000

1,750,000
1,750,000

442,500
442,500

350,200
350,200

280,000
280,000

200,000
200,000

100,000
100,000

2,125,000
2,125,000

38,107,200

38107200

49,341,500
 Satuan
Perlengkapan/Meubelair Ruang Tindakan Kebutuhan (n)
harga

Bak instrument tertutup 1 buah 1 100,000

Bantal 1 buah 1 100,000

Celemek plastic 1 buah 1 28,000

Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah 1 550,000

Duk bolong, sedang 2 buah 2 25,000

Penghitung waktu/timer 1 buah 1 38,000

Kain balut segitiga (mitella) Sesuai Kebutuhan 5 25,000

Kotak penyimpan jarum bekas 1buah 1

38,000

Lemari alat 1 unit 1

1,300,000

Lemari obat 1 unit 1 1,300,000

Mangkok untuk larutan 2 buah 2 20,000

Meja instrumen/alat 1 unit 1 450,000

Perlak 2 buah 2 125,000

Pispot 2 buah 2 89,000

Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei, selimut) Sesuai Kebutuhan 2 285,000

Sikat tangan 1 buah 1 85,000

Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 85,000

Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 2 buah 2 225,000

Tempat kapas/Kasa steril 1 buah 1 45,000

Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 Mm 1 buah 1 135,500

Nierbeken 2 buah 2 105,000

Waskom cekung (solution basin) 2 buah 2 210,000

Waskom cuci 2 buah 2 199,000

Kursi kerja 1 unit 1 225,000

Meja tulis 1 unit 1 780,000

TOTAL
Jumlah No Pencatatan dan Pelaporan Ruang Tindakan

100,000 1 Buku register pelayanan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

100,000 2
kebutuhan pelayanan yang diberikan

28,000 3 Formulir Informed Consent

550,000 4 Formulir rujukan

50,000 5 Kertas resep

38,000 6 Surat Keterangan Sakit

125,000 7 Formulir pelaporan

38,000

1,300,000

1,300,000

40,000

450,000

250,000

178,000

570,000

85,000

85,000

450,000

45,000

135,500

210,000
 420,000

398,000

225,000

780,000

7,950,500

7950500
 Satuan
Kebutuhan (n) Jumlah
harga No

Sesuai kebutuhan 1 23,000 23,000 1

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 2

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 3

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 4

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 5

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 6

Sesuai dengan
ketentuan yang 1 50,000 50,000 7
berlaku
323,000 8
TOTAL

323000 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
 Satuan
Bahan Medis Habis Pakai Ruang tindakan Kebutuhan (n)
harga

IV catheter/wing needle No. 18 Sesuai kebutuhan 1 18,700

IV catheter /wing needle No. 20 Sesuai kebutuhan 1 18,700

IV catheter /wing needle No. 23 Sesuai kebutuhan 1 18,700

IV catheter /wing needle No. 26 Sesuai kebutuhan 1 18,700

Alkohol 1 liter 1 45,000

Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 52,500

Benang chromic catgut Sesuai kebutuhan 1 25,000

Benang silk Sesuai kebutuhan 1

23,000

Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 liter 1

23,000

Disposable syringe 1 cc Sesuai kebutuhan 10 1,200

Disposable syringe 2,5 – 3 cc Sesuai kebutuhan 10 1,200

Disposable syringe 5 cc Sesuai kebutuhan 10 1,200

Disposable syringe 10 cc Sesuai kebutuhan 10 1,200

Disposable syringe 50 cc Sesuai kebutuhan 10 1,200

Endotracheal tube (ETT) neonatus sampai dewasa 1 set 1 230,000

Goggle 1 buah 1 180,000

Infus set/ intra vena set dewasa 5 15,600

Infus set/intra vena set anak Sesuai kebutuhan 5 15,600

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga 1box 1 105,000

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat 1 box 1 105,000

Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang

1 box 1 105,000
segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat 1 box 1 105,000

Kapas Sesuai kebutuhan 1 33,000

Kasa non steril Sesuai kebutuhan 1 125,000

Kasa steril Sesuai kebutuhan 1 150,000

Kateter Foley Sesuai kebutuhan 1 23,500

Kateter karet (Nelaton) Sesuai kebutuhan 1 22,000

Lubricant gel 1 tube 1 121,000

Masker wajah Sesuai kebutuhan 1 130,000

Hypoallergenic tape Sesuai kebutuhan

1 186,000

Mucous suction silikon Sesuai kebutuhan

1 55,000

Nasogastric Tube/selang lambung Sesuai kebutuhan

1 28,500

Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan

1 24,000

Sabun tangan atau antiseptik 1 botol 1 18,500

Sarung tangan non steril Sesuai kebutuhan 1 160,000

Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan 1 150,000

Selang karet untuk anus Sesuai kebutuhan 1 125,000

Skalpel, mata pisau bedah Sesuai kebutuhan 1 89,000

Verban elastic Sesuai kebutuhan 1 132,500

Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube 1 98,500

TOTAL
Jumlah

18,700

18,700

18,700

18,700

45,000

52,500

25,000

23,000

23,000

12,000

12,000

12,000

12,000

12,000

230,000

180,000

78,000

78,000

105,000

105,000

105,000
 105,000

33,000

125,000

150,000

23,500

22,000

121,000

130,000

186,000

55,000

28,500

24,000

18,500

160,000

150,000

125,000

89,000

132,500

98,500

2,960,800

2960800
No Alat kesehatan Ruang Tindakan Kebutuhan (n) Satuan harga

1 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 buah 1 100,000

2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 160,000

3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 224,000

Corong telinga/Spekulum telinga ukuran

4 1 set 1 565,000
kecil, sedang, besar

5 Doppler 1 buah 1 975,000

6 Dressing Forceps 1 set 1 189,000

7 EKG* 1 buah 1 19,000,000

8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 1 buah 1

105,000

9 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 1 set 1

500,000
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
10 1 buah 1 125,500
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
11 1 buah 1 125,500
tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung
12 1 buah 1 125,500
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung
13 1 buah 1 125,500
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung
14 1 buah 1 125,500
tajam/tumpul

15 Gunting bedah standar, lurus, ujung 1 buah 1 125,500

tumpul/tumpul

16 Gunting pembalut 1 buah 1 125,500

17 Gunting pembuka jahitan lurus 1 buah 1 125,500

18 Handle kaca nasopharing 1 set 1 121,000

19 Kait dan kuret serumen 1 set 1 485,000

20 Kanula hidung anak 1 buah 1 60,000

21 Kanula hidung dewasa 1 buah 1 60,000

22 Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 buah 1 85,000

Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi

23 1 buah 1 85,000
1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi
24 1 buah 1 85,000
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2
25 1 buah 1 85,000
(Halstead-Mosquito)

26 Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi 1 buah 1 85,000

(Halstead-Mosquito)

27 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 buah 1 85,000

Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-

28 1 buah 1 85,000
Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril
29 1 set 1 235,000
(23 cm) dan silindernya

30 Kursi roda 1 buah

1 1,200,000

31 Lampu kepala 1 buah

1 225,000

32 Laringoskop 1 set
1 450,000

33 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah

1 390,000

34 Magill Forceps 1 buah 1 225,000

35 Nebulizer 1 buah 1 850,000

36 Otoskop 1 buah 1 990,000

37 Palu reflex 1 buah 1 105,500

38 Pinset alat bengkok (Remky) 1 buah 1 70,000

39 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 buah 1 48,500

40 Pinset anatomis, 18 cm 1 buah 1 48,500

41 Pinset bedah, 14,5 cm 1 buah 48,500

1

42 Pinset bedah, 18 cm 1 buah 48,500

1

43 Pinset epilasi 1 buah 48,500

1

44 Pinset telinga 1 buah 48,500

1
 Resusitator anak-anak/neonatus &
45 1 set
sungkup 1 345,000

46 Resusitator dewasa & sungkup 1set

1 345,000

47 Semprit gliserin 1 buah

1 65,000

48 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 buah

1 75,000

49 Spalk Sesuai Kebutuhan

5 5,000

50 Spekulum hidung 1 buah

1 88,000
Sphygmomanometer dengan manset
51 1 set
dewasa dan anak 1 450,000

52 Stand lamp untuk tindakan 1 buah

1 675,000

53 Standar infus Sesuai Kebutuhan

2 225,000

54 Stetoskop 1 buah
1 350,000

55 Laenac 1 buah
1 38,000

56 Suction pump (alat penghisap) 1 buah

1 860,000

57 Sudip lidah /Spatula lidah Sesuai Kebutuhan

2 48,000

58 Tabung oksigen dan regulator 1 buah

1 1,750,000

59 Meja periksa dan Perlengkapannya 1 buah

1 442,500

60 Termometer 1 buah
1 350,200

61 Timbangan bayi 1 buah

1 280,000

62 Timbangan dewasa 1 buah

1 200,000

63 Torniket karet 1 buah

1 100,000

64 Usungan (brankar ) 1 buah

1 2,125,000

TOTAL

TOTAL
Jumlah No Perlengkapan/Meubelair Ruang Tindakan Kebutuhan

100,000 1 Bak instrument tertutup 2 buah

160,000 2 Bantal 1 buah

224,000 3 Celemek plastic 1 buah

Dorongan tabung oksigen dengan tali

565,000 4 1 buah
pengaman

975,000 5 Duk bolong, sedang 2 buah

189,000 6 Penghitung waktu/timer 1 buah

19,000,000 7 Kain balut segitiga (mitella) Sesuai Kebutuhan

105,000 8 Kotak penyimpan jarum bekas 1buah

500,000 9 Lemari alat 1 unit

125,500 10 Lemari obat 1 unit

125,500 11 Mangkok untuk larutan 2 buah

125,500 12 Meja instrumen/alat 1 unit

125,500 13 Perlak 2 buah

125,500 14 Pispot 2 buah

125,500 15 Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei, Sesuai Kebutuhan

selimut)

125,500 16 Sikat tangan 1 buah

125,500 17 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah

Tempat sampah tertutup (medis dan non

121,000 18 2 buah
medis)

485,000 19 Tempat kapas/Kasa steril 1 buah

60,000 20 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 Mm 1 buah

60,000 21 Nierbeken 2 buah

 85,000 22 Waskom cekung (solution basin) 2 buah

85,000 23 Waskom cuci 2 buah

85,000 24 Kursi kerja 1 unit

85,000 25 Meja tulis 1 unit

85,000
TOTAL

85,000

85,000

235,000

1,200,000

225,000

450,000

390,000

225,000

850,000

990,000

105,500

70,000

48,500

48,500

48,500

48,500

48,500

48,500
 345,000

345,000

65,000

75,000

25,000

88,000

450,000

675,000

450,000

350,000

38,000

860,000

96,000

1,750,000

442,500

350,200

280,000

200,000

100,000

2,125,000

38,284,200

49,724,700
(n) Satuan harga Jumlah No

2 100,000 200,000 1

1 100,000 100,000 2

1 28,000 28,000 3

1 550,000 550,000 4

2 25,000 50,000 5

1 38,000 38,000 6

5 25,000 125,000 7

1 38,000
38,000

1 1,300,000
1,300,000

1 1,300,000 1,300,000

2 20,000 40,000

1 450,000 450,000

2 125,000 250,000

2 89,000 178,000

3 285,000 855,000

1 85,000 85,000

1 85,000 85,000

2 225,000 450,000

1 45,000 45,000

1 135,500 135,500

2 105,000 210,000
2 210,000 420,000

2 199,000 398,000

1 225,000 225,000

1 780,000 780,000

8,335,500
 Satuan
Pencatatan dan Pelaporan Ruang Tindakan Kebutuhan (n)
harga

Buku register pelayanan Sesuai kebutuhan 1 23,000

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

Sesuai kebutuhan 1 50,000
kebutuhan pelayanan yang diberikan

Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan 1 50,000

Formulir rujukan Sesuai kebutuhan 1 50,000

Kertas resep Sesuai kebutuhan 1 50,000

Surat Keterangan Sakit Sesuai kebutuhan 1 50,000

Sesuai dengan ketentuan

Formulir pelaporan 1 50,000
yang berlaku

TOTAL
Jumlah Bahan Medis Habis Pakai Ruang tindakan Kebutuhan
No

23,000 1 IV catheter/wing needle No. 18 Sesuai kebutuhan

50,000 2 IV catheter /wing needle No. 20 Sesuai kebutuhan

50,000 3 IV catheter /wing needle No. 23 Sesuai kebutuhan

50,000 4 IV catheter /wing needle No. 26 Sesuai kebutuhan

50,000 5 Alkohol 1 liter

50,000 6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol

50,000 7 Benang chromic catgut Sesuai kebutuhan

323,000 8 Benang silk Sesuai kebutuhan

9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 liter

10 Disposable syringe 1 cc Sesuai kebutuhan

11 Disposable syringe 2,5 – 3 cc Sesuai kebutuhan

12 Disposable syringe 5 cc Sesuai kebutuhan

13 Disposable syringe 10 cc Sesuai kebutuhan

14 Disposable syringe 50 cc Sesuai kebutuhan

15 Endotracheal tube (ETT) neonatus sampai 1 set

dewasa

16 Goggle 1 buah

17 Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai kebutuhan

18 Infus set/intra vena set anak Sesuai kebutuhan

19 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran 1box

penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,
20 1 box
penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran
21 1 box
penampang segitiga
 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran,
22 1 box
penampang bulat

23 Kapas Sesuai kebutuhan

24 Kasa non steril Sesuai kebutuhan

25 Kasa steril Sesuai kebutuhan

26 Kateter Foley Sesuai kebutuhan

27 Kateter karet (Nelaton) Sesuai kebutuhan

28 Lubricant gel 1 tube

29 Masker wajah Sesuai kebutuhan

30 Hypoallergenic tape Sesuai kebutuhan

31 Mucous suction silikon Sesuai kebutuhan

32 Nasogastric Tube/selang lambung Sesuai kebutuhan

33 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan

34 Sabun tangan atau antiseptik 1 botol

35 Sarung tangan non steril Sesuai kebutuhan

36 Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan

37 Selang karet untuk anus Sesuai kebutuhan

38 Skalpel, mata pisau bedah Sesuai kebutuhan

39 Verban elastic Sesuai kebutuhan

40 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube

TOTAL
(n) Satuan harga Jumlah

1 18,700 18,700

1 18,700 18,700

1 18,700 18,700

1 18,700 18,700

1 45,000 45,000

1 52,500 52,500

1 25,000 25,000

1 23,000
23,000

1 23,000
23,000

1 1,200 1,200

1 1,200 1,200

1 1,200 1,200

1 1,200 1,200

1 1,200 1,200

1 230,000 230,000

1 180,000 180,000

1 15,600 15,600

1 15,600 15,600

1 105,000 105,000

1 105,000 105,000

1 105,000 105,000
1 105,000 105,000

1 33,000 33,000

1 125,000 125,000

1 150,000 150,000

1 23,500 23,500

1 22,000 22,000

1 121,000 121,000

1 130,000 130,000

186,000
1 186,000

55,000
1 55,000

28,500
1 28,500

24,000
1 24,000

1 18,500 18,500

1 160,000 160,000

1 150,000 150,000

1 125,000 125,000

1 89,000 89,000

1 132,500 132,500

1 98,500 98,500

2,782,000
No Alat kesehatan Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi Kebutuhan

1. Bein Lurus Besar 1 Buah

2. Bein Lurus Kecil 1 Buah

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (High
3. 1set
speed): round, inverted dan fissure
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Low speed): round,
4. 1set
inverted dan Fissure

5. Ekskavator (Besar) 4 buah

6. Ekskavator (Kecil) 4 buah

7. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12cm) 1 buah

8. Handpiece Contra Angle 1 buah

9. Handpiece Straight 1 buah

10. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 4 buah

11. Arteri Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 set

12. Set Kursi Gigi Elektrik 1 unit

13. Jarum exterpasi* 1 set

14. Jarum K-File (15-40)* 1 set

15. Jarum K-File (45-80)* 1 set

16. Light Curing 1 buah

17. Pelindung Jari 1 buah

18. Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah

19. Penahan Lidah 1 buah

20. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah

22. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah

23. Periodontal Probe 2 buah

24. Penumpat Semen 2 buah

25. Pinset Gigi 2 buah

26. Polishing Bur 1 set

27. Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah

28. Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah

29. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah

30. Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah

31. Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah

32. Skeler Ultrasonik 1 set

33. Sonde Lengkung 4 buah

34. Sonde Lurus 4 buah

35. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 buah

36. Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set)

·         Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah 1 buah

·         Tang gigi caninus rahang atas dan bawah 1 buah

·         Tang gigi premolar rahang atas 1 buah

·         Tang gigi molar rahang atas, kiri dan kanan 1 buah

·         Tang gigi molar 3 rahang atas, kiri dan kanan 1 buah

·         Tang gigi premolar rahang bawah 1 buah

·         Tang gigi molar rahang bawah 1 buah

 ·         Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah

·         Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah

·         Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah

·         Tang sisa akar gigi rahang bawah 1 buah

37. Set Tang pencabutan gigi anak (set)

·         Tang gigi anterior rahang atas 1 buah

·         Tang gigi molar rahang atas 1 buah

·         Tang gigi molar rahang bawah 1 buah

·         Tang gigi sisa akar gigi rahang atas 1 buah

·         Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah

·         Tang sisa akar gigi rahang bawah 1 buah

38. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah

39. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah

40. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah

41. Kaca mulut 5 buah

TOTAL

TOTAL
 Satuan
(n) Jumlah No
harga

1 87,500 87,500 1

1 87,500 87,500 2

1 212,500 212,500 3

1 198,000 198,000 4

4 87,500 350,000 5

4 87,500 350,000 6

1 121,000 121,000 7

1 450,000 450,000 8

1 450,000 450,000 9

4 54,000 216,000 10

1 48,500 48,500 12

1 50,000,000 50,000,000 13

1 105,000 105,000 14

1 105,000 105,000 15

1 105,000 105,000 16

1 1,700,000 1,700,000

1 34,000 34,000

1 89,000 89,000

1 102,500 102,500

1 108,000 108,000
1 108,000 108,000

2 108,000 216,000

2 108,000 216,000

2 108,000 216,000

1 108,000 108,000

1 98,000 98,000

1 98,000 98,000

1 98,000 98,000

1 98,000 98,000

1 98,000 98,000

1 2,125,000 2,125,000

4 95,500 382,000

4 95,500 382,000

2 48,500 97,000

1 245,000 245,000

1 245,000 245,000

1 245,000 245,000

1 245,000 245,000

1 245,000 245,000

1 245,000 245,000

1 245,000 245,000
1 245,000 245,000

1 245,000 245,000

1 245,000 245,000

1 245,000 245,000

1 189,000 189,000

1 189,000 189,000

1 189,000 189,000

1 189,000 189,000

1 189,000 189,000

1 189,000 189,000

1 99,000 99,000

1 99,000 99,000

1 99,000 99,000

5 45,500 227,500

63,613,000

70,176,800
 Perlengkapan/Meubelair Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi Kebutuhan (n)

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1

Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1

Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 1

Lemari peralatan 1 buah 1

Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1

Tempat penyimpan jarum bekas 1 buah 1

Silinder Korentang Steril 1 buah 1

Sterilisator kering 1 buah 1

Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1

Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm) 1 buah 1

Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 1

Nierbeken 1 buah 1

Kursi Kerja 1 unit 1

Lemari arsip 1 unit 1

Meja Tulis 1 unit 1

TOTAL
Satuan
Jumlah
harga No

105,000 105,000 1

54,000 54,000 2

39,000 39,000 3

1,300,000 1,300,000 4

20,000 20,000 5

18,900 18,900 6

67,000 67,000 7

1,325,000
1,325,000

21,500
21,500

256,800 256,800

256,800 256,800

89,900 89,900

225,000 225,000

980,000 980,000

750,000 750,000

5,508,900
 Pencatatan dan Pelaporan Ruang pelayanan kesehatan gigi Kebutuhan

Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan

Kartu Rekam Medis Sesuai Kebutuhan

Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan

Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan

Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

Sesuai Kebutuhan
diberikan
Sesuai dengan ketentuan yang
Formulir pelaporan
berlaku

TOTAL
 Satuan
(n) Jumlah
harga No

1 25,000 25,000 1

1 50,000 50,000 2

1 50,000 50,000 3

1 50,000 50,000 4

1 50,000 50,000 5

1 50,000 50,000 6

1 50,000 50,000 7

325,000 8

9
 Satuan
Bahan Medis Habis Pakai Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi Kebutuhan (n)
harga

Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai Kebutuhan 1 48,500

Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan 1 20,500

Kasa Sesuai Kebutuhan 1 125,000

Benang Silk Sesuai Kebutuhan 1 108,400

Chromik Catgut Sesuai Kebutuhan 1 54,000

Alkohol Sesuai Kebutuhan 1 45,000

Kapas Sesuai Kebutuhan 1 38,500

Masker Sesuai Kebutuhan 1

130,000

Sarung tangan Sesuai Kebutuhan 1

160,000

TOTAL
Jumlah

48,500

20,500

125,000

108,400

54,000

45,000

38,500

130,000

160,000

729,900
No Alat kesehatan Ruang Persalinan Kebutuhan (n)

Set Obstetri & Ginekologi

1 Bak instrumen tertutup besar (Obgyn) 3 buah 3

2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 3

3 Bak instrumen tertutup Medium 3 buah 3

4 Doppler 1 buah 1

5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah 1

6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah 3

7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah 3

8 Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah 3

9 Gunting Benang 3 buah 3

10 Gunting Episiotomi 3 buah 3

11 Gunting Iris Lengkung 3 buah 3

12 Gunting Operasi Lurus 3 buah 3

13 Gunting Tali Pusat 3 buah 3

14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3

15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3

16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3

17 Klem Linen Backhauss 3 buah 3

18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah 3

19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 3

20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah 3

21 Lampu Periksa Halogen 1 buah 1

22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah 2

23 Meja Instrumen 2 buah 2

24 Needle Holder Matheiu 3 buah 3

25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah 1

26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 3

27 Pinset Jaringan Semken 3 buah 3

28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 3

29 Resusitator Dewasa 1 set

1

30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah

1

31 Setengah Kocher 3 buah

3

32 Skalpel No. 3 3 buah

3

33 Skalpel No. 4 3 buah 3

34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah 5

35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 5

36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah 5

37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah 5

38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah 5

39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah 5

40 Standar infus 1 buah

1

41 Stetoskop Dewasa 1 buah

1

42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah

1

43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah

1
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set
1

45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah

2

46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set

1

47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set

1

48 Tensimeter dewasa 1 buah

1

49 Termometer Dewasa 1 buah

1

Set Insersi dan Ekstraksi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

50 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah

3

51 Gunting Mayo CVD 3 buah

3

52 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah

3

53 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah

3

54 Sonde Uterus Sims 3 buah

3

55 Tenakulum Schroeder 3 buah

3

Set Resusitasi Bayi

56 Baby Suction Pump portable 1 set 1

57 Endotracheal Tube 2,5 1 buah 1

58 Edotracheal Tube 3 1 buah 1

59 Endotracheal Tube 3,5 1 buah 1

60 Endotracheal Tube 4 1 buah 1

61 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah 1

62 Infant T piece System 1 buah 1

63 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set 1

Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant

64 1 set 1
Warmer)
65 Oxygen Concentrator 1 buah 1

66 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah 1

67 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 1

68 Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1

TOTAL

TOTAL
Satuan
Jumlah No Perlengkapan/Meubelair Ruang Persalinan
harga

1 Lemari Alat

225,500 676,500 2 Lemari Obat

98,200 294,600 3 Mangkok Iodin

125,000 375,000 4 Pengukur panjang bayi

1,800,000 1,800,000 5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise)

105,000 105,000 6 Pisau Pencukur

108,000 324,000 7 Timbangan bayi

108,000 324,000 8 Timbangan Dewasa

108,000 324,000 9 Tromol Kasa

98,500 295,500 10 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm

98,500 295,500 11 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm

98,500 295,500 12 Kursi Kerja

98,500 295,500 13 Lemari Arsip

98,500 295,500 14 Meja Tulis ½ biro

54,600 163,800

54,600 163,800

54,600 163,800

54,600 163,800

54,600 163,800

54,600 163,800

54,600 163,800
650,000 650,000

104,500 209,000

546,000 1,092,000

48,500 145,500

125,000 125,000

43,600 130,800

43,600 130,800

43,600 130,800

902,500
902,500

120,000
120,000

109,500
36,500

135,000
45,000

135,000
45,000

98,900 494,500

98,900 494,500

98,900 494,500

98,900 494,500

98,900 494,500

98,900 494,500

225,000
225,000

350,000
350,000

68,000
68,000

45,000
45,000
 1,670,000
1,670,000

196,000
98,000

1,900,000
1,900,000

2,250,000
2,250,000

450,000
450,000

250,000
250,000

325,500
108,500

325,500
108,500

145,500
48,500

145,500
48,500

269,700
89,900

269,700
89,900

1,341,500 1,341,500

108,000 108,000

108,000 108,000

108,000 108,000

108,000 108,000

540,000 540,000

485,000 485,000

735,000 735,000

1,085,000 1,085,000
4,035,000 4,035,000

145,000 145,000

875,000 875,000

650,000 650,000

33,039,000

40,002,100
 Satuan
Kebutuhan (n) Jumlah
harga No

1 unit 1 1,300,000 1,300,000 1

1 unit 1 780,000 780,000 2

1 buah 1 28,500 28,500 3

1 buah 1 87,500 87,500 4

1 buah 1 35,000 35,000 5

1 buah 1 15,000 15,000 6

1 buah 1 280,000 280,000 7

1 buah 1 150,000 8
150,000

1 buah 1 125,300 9
125,300

1 buah 1 89,900 89,900 10

1 buah 1 89,900 89,900

3 unit 3 225,000 675,000

1 unit 1 980,000 980,000

1 unit 1 750,000 750,000

5,386,100
TOTAL
 Satuan
Pencatatan dan Pelaporan Ruang Persalinan Kebutuhan (n)
harga

Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan 1 23,000

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

Sesuai kebutuhan 1 50,000
kebutuhan pelayanan yang diberikan

Formulir Laporan Sesuai kebutuhan 1 50,000

Formulir Partograf Sesuai kebutuhan 1 50,000

Formulir Persalinan/nifas dan KB Sesuai kebutuhan 1 50,000

Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan 1 50,000

Formulir Surat Kelahiran Sesuai kebutuhan 1 50,000

Formulir Surat Kematian Sesuai kebutuhan 1 50,000

Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin Sesuai kebutuhan 1 50,000

Sesuai dengan ketentuan

Formulir pelaporan 1 50,000
yang berlaku

TOTAL
Jumlah Bahan Medis Habis Pakai Ruang Persalinan Jumlah kebutuhan
No

23,000 1 Alkohol Sesuai kebutuhan

50,000 2 Benang Chromic Catgut Sesuai kebutuhan

50,000 3 Desinfektan Sesuai kebutuhan

50,000 4 Gelang Bayi Sesuai kebutuhan

50,000 5 Infus Set Dewasa 2 set

Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan

50,000 6 Bayi nomor 23 dan 25 2 set

50,000 7 Jarum Jahit Tajam Sesuai kebutuhan

50,000 8 Jarum Jahit Tumpul Sesuai kebutuhan

50,000 9 Kantong Urin Sesuai kebutuhan

50,000 10 Kapas Sesuai kebutuhan

473,000 11 Kateter Folley dewasa Sesuai kebutuhan

12 Kateter Nelaton Sesuai kebutuhan

13 Kateter intravena 16 G Sesuai kebutuhan

14 Kateter intravena 18 G Sesuai kebutuhan

15 Kateter Intravena 20 G Sesuai kebutuhan

16 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah

17 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah

18 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah

19 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah

20 Pembalut Sesuai kebutuhan

21 Pengikat tali pusat Sesuai kebutuhan

22 Plester NonWoven Sesuai kebutuhan

23 Sabun Cair untuk Cuci Sesuai kebutuhan

25 Sarung Tangan Panjang Sesuai kebutuhan

26 Sarung Tangan Steril Sesuai kebutuhan

27 Spuit /Disposable Syringe (steril) 20 ml 5 buah

28 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah

29 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah

30 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah

31 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah

32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah

TOTAL
 Satuan
(n) Jumlah
harga

1 45,000 45,000

1 18,600 18,600

1 54,000 54,000

1 30,000 30,000

2 18,900 37,800

2 18,900 37,800

1 108,000 108,000

1 108,000 108,000

1 12,300
12,300

1 23,000 23,000

1 16,500 16,500

1 16,500 16,500

1 18,500 18,500

1 18,500 18,500

1 18,500 18,500

2 22,400 44,800

2 22,400 44,800

3 22,500 67,500

3 22,500 67,500

1 27,000 27,000

1 45,000 45,000
1 154,000 154,000

1 22,000 22,000

1 18,900 18,900

1 12,000 12,000

5 1,250 6,250

5 1,250 6,250

5 1,250 6,250

5 1,250 6,250

5 1,250 6,250

5 1,250 6,250

1,104,000
No Alat kesehatan Ruang ASI Jumlah kebutuhan (n)

1 Breast Pump 1 Buah 1

TOTAL

TOTAL
Satuan
Jumlah No
harga

450,000 450,000 1

450,000 2

1,829,100 4

6
 Perlengkapan/Meubelair Ruang ASI Jumlah kebutuhan (n)

Tempat sampah tertutup 1

1 buah

waskom 1
1 buah

waslap 2
2 buah

kursi 1
1 unit

meja untuk ganti popok bayi 1

1 unit

meja perlengkapan 1
1 unit

TOTAL
Satuan
Jumlah
harga No

121,000 121,000 1

210,000 210,000 2

9,000 18,000

225,000 225,000

350,000 350,000

387,500 387,500

1,311,500
 Bahan Medis Habis Pakai Ruang ASI Jumlah kebutuhan (n)

Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Kebutuhan 1

Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Kebutuhan 1

TOTAL
Satuan
Jumlah
harga

22,400 22,400

45,200 45,200

67,600
No Alat kesehatan Ruang ASI Kebutuhan (n) Satuan harga

1 Breast Pump 1 Buah 1 450,000

1 buah 1 1,300,000
2 Kulkas

TOTAL

TOTAL
Jumlah No Perlengkapan/Meubelair Ruang ASI Kebutuhan (n)

450,000 1 Tempat sampah tertutup 1 buah 1

1,300,000 2 waskom 1 buah 1

1,750,000 3 waslap 2 buah 2

4 kursi 1 unit 1

3,129,100 5 meja untuk ganti popok bayi 1 unit 1

6 meja perlengkapan 1 unit 1

TOTAL
Satuan
Jumlah Bahan Medis Habis Pakai Ruang ASI
harga No

121,000 121,000 1 Cairan Desinfektan Tangan

210,000 210,000 2 Cairan Desinfektan Ruangan

9,000 18,000

225,000 225,000

350,000 350,000

387,500 387,500

1,311,500
 Satuan
Kebutuhan (n) Jumlah
harga

Sesuai Kebutuhan 1 22,400 22,400

Sesuai Kebutuhan 1 45,200 45,200

67,600
TOTAL
No Alat kesehatan Ruang Rawat Inap Kebutuhan (n)

1 Acutes Respiratory Infection (ARI) Sound timer 1 buah 1

2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah 1

3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah 1

4 Brankar 1 buah 1

5 Gunting jaringan lengkung, Ujung Tajam 1 buah 1

6 Gunting jaringan lengkung, Ujung Tumpul 1 buah 1

7 Gunting jaringan lurus, Ujung Tajam 1 buah 1

8 Gunting jaringan lurus, Ujung Tumpul 1 buah 1

9 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 1 buah 1

10 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 1 buah 1

11 Kaca Pembesar 1 buah 1

12 Kanula Hidung 1 buah 1

13 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 1 buah 1

14 Kauter 1 buah 1

15 Klem Agrave, 14 mm (Isi 100) 1 buah 1

Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2

16 1 buah 1
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-
17 1 buah 1
Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-
18 1 buah 1
Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-
19 1 buah 1
Mosquito)

20 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1 buah 1

21 Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) 1 buah 1

22 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 buah 1

23 Klem/Pemegang mata pisau (Barraquer) 1 buah 1

24 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem 3 buah 3

25 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 1 buah 1

26 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril (Cheattle) 1 buah 1

27 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1

28 Lampu Periksa 1 buah 1

29 Lampu Senter 1 buah 1

30 Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah

1

31 Manset Dewasa 1 buah

1

32 Meja Instrumen 1 unit 1

33 Nebulizer 1 buah 1

34 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 1 buah 1

35 Pinset Anatomis, 18 Cm 1 buah 1

36 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 1 buah 1

37 Pinset Bedah, 14,5 Cm 1 buah 1

38 Pinset Bedah, 18 Cm 1 buah 1

39 Bag Valve Mask untuk dewasa * 1 buah 1

40 Bag Valve Mask untuk bayi * 1 buah 1

41 Selang Oksigen Sesuai kebutuhan 3

42 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah

43 Bidai Sesuai kebutuhan 5

44 Sphygmomanometer 1 buah 1

sesuai jumlah tempat

45 Standar Infus 6
tidur

46 Standar Waskom, Tunggal 1 buah 1

47 Standar Waskom, Ganda 1 buah 1

48 Stetoskop 1 buah 1
49 Suction Pump 1 buah 1

50 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah 1

51 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah 1

52 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 1

53 Termometer 1 buah 1

54 Tempat Tidur Rawat Inap 5 s.d 10 buah 6

55 Torniket Karet 1 buah 1

56 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah 1

57 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah 1

58 Nierbeken 1 buah 1

59 Wing Needle Sesuai kebutuhan 5

TOTAL

TOTAL
Satuan
Jumlah No
harga

145,000 145,000 1

105,000 105,000 2

225,000 225,000 3

1,900,000 1,900,000 4

108,000 108,000 5

108,000 108,000 6

108,000 108,000 7

108,000 108,000 8

108,000 108,000 9

108,000 108,000 10

99,800 99,800 11

28,700 28,700 12

23,500 23,500 13

19,000 19,000 14

54,000 54,000 15

76,500 76,500 16

76,500 76,500 17

76,500 76,500 18

76,500 76,500 19

76,500 76,500 20

76,500 76,500

56,400 56,400

56,400 56,400
 56,400 169,200

56,400 56,400

65,500 65,500

65,500 65,500

657,500 657,500

55,000 55,000

150,000
150,000

145,000
145,000

450,000 450,000

900,000 900,000

45,600 45,600

45,600 45,600

45,600 45,600

45,600 45,600

45,600 45,600

675,000 675,000

450,000 450,000

23,500 70,500

45,500 -

25,000 125,000

450,000 450,000

212,000 1,272,000

225,000 225,000

425,000 425,000

350,000 350,000
1,325,000 1,325,000

32,000 32,000

19,800 19,800

1,750,000 1,750,000

300,000 300,000

4,500,000 27,000,000

100,000 100,000

225,000 225,000

285,000 285,000

89,000 89,000

15,800 79,000

42,009,200

64,018,800
 Satuan
Perlengkapan/Meubelair Ruang Rawat Inap Kebutuhan (n)
harga

Bantal Sesuai Jumlah TT 6 100,000

Dorongan Untuk Tabung Oksigen 1 buah 1 245,000

Duk Bolong 3 buah 3 23,000

Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah 3 12,900

Kain Penutup Meja Mayo 3 buah 3 67,500

Kasur Sesuai Jumlah TT 6 356,000

Kursi Roda (dilihat lagi apa sudah ada di tempat

1 unit 1 1,200,000
lain

Lap Untuk Mandi Pasien Sesuai kebutuhan 12

9,000

Pispot Anak 1 buah 1

89,000

Pispot Dewasa 1 buah 1 121,000

Pispot Pria/Urinal 1 buah 1 78,000

Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) Sesuai kebutuhan 12 225,000

Sarung Bantal Sesuai Kebutuhan 12 40,000

Selimut Sesuai kebutuhan 12 100,000

Sprei Sesuai kebutuhan 12 100,000

Tempat Sampah Tertutup 2 Buah 2 225,000

Kursi 10 unit 10 224,500

Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien Sesuai Jumlah TT 6 464,500

Lemari Peralatan 1 unit 1 1,300,000

Penyekat Ruangan Sesuai kebutuhan 6 425,000

TOTAL
Jumlah Pencatatan dan Pelaporan Ruang Rawat Inap
No

600,000 1 Formulir Rujukan

245,000 2 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan

69,000 3 Informed Consent

38,700 4 Kertas Resep

202,500 5 Rekam Medis Pasien Rawat Inap

2,136,000 6 Register Pasien Rawat Inap

1,200,000 7 Surat Keterangan Sakit

108,000 8 Formulir pelaporan

89,000

121,000

78,000

2,700,000

480,000

1,200,000

1,200,000

450,000

2,245,000

2,787,000

1,300,000

2,550,000

19,799,200
 Satuan
Kebutuhan (n) Jumlah
harga No

Sesuai kebutuhan 1 25,000 25,000

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 2

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 3

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 4

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 5

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 6

Sesuai kebutuhan 1 50,000 50,000 7

Sesuai dengan ketentuan

1 50,000 50,000 8
yang berlaku

375,000 9
TOTAL

10

11

12

13

14

15

16
 Satuan
Bahan Medis Habis Pakai Ruang Rawat Inap Kebutuhan (n)
harga
Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin
Glukonat 2-4%, Alkohol 60- Sesuai kebutuhan 1 87,900

Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset Sesuai kebutuhan 1 96,000

Disposable Syringe, 1 Cc 1 box 1 110,000

Disposable Syringe, 3 Cc 1 box 1 110,000

Disposable Syringe, 5 Cc 1 box 1 110,000

Disposable Syringe, 10 Cc 1 box 1 110,000

Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,

Sesuai kebutuhan 1 108,000
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,
Sesuai kebutuhan 1 108,000
Penampang Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,
Sesuai kebutuhan 1 108,000
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,
Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan 1 108,000

Kasa Non Steril 1 box 1 125,000

Kasa Steril 1 box 1 150,000

Kapas 1 box 1 34,500

Masker 1 box 1 130,000

Plester ukuran besar 1 box 1 180,000

Sarung Tangan Steril 1 box 1 160,000

TOTAL
Jumlah

87,900

96,000

110,000

110,000

110,000

110,000

108,000

108,000

108,000

108,000

125,000

150,000

34,500

130,000

180,000

160,000

1,835,400
No Alat kesehatan Ruang Farmasi Kebutuhan (n)

1 set
1 timbangan dan anak timbangan yang sudah ditera 1

sesuai kebutuhan
2 etiket dan wadah pengemas 1

1 set
3 mortir dan alu 1

1 unit
4 wastafel 1

1 unit
5 lemari dan rak untuk penyimpanan obat 1

1 unit
6 lemari pendingin 1

1 unit
7 lemari untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika 1

TOTAL
 Satuan
Jumlah
harga

2,280,000 2,280,000

50,000 50,000

325,000 325,000

545,000 545,000

1,250,000 1,250,000

19,000,000 19,000,000

987,500 987,500

24,437,500

5,437,500
5,437,500
 Alat kesehatan Ruang Sterilisasi Jumlah kebutuhan
No
1 Autoclave 1 buah

2 Ozon -sterilisasi 4

3 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 1 set

TOTAL

TOTAL
 Satuan
(n) Jumlah No
harga

1 3,565,000 3,565,000 1

1 1,215,000 1,215,000 2

1 109,800 109,800 3

4,889,800 4

10,506,500 6

9
 Satuan
Perlengkapan/Meubelair Ruang Sterilisasi Jumlah kebutuhan (n)
harga

Apron/Celemek karet 2 buah 2 325,500

Duk pembungkus alat Sesuai Kebutuhan 5 25,000

Ember plastik untuk merendam alat 3 buah 3 78,900

Lemari alat untuk alat yang sudah steril 1 unit 1 1,765,000

Sikat pembersih alat 2 Buah 2 225,000

Tempat sampah tertutup 2 buah 2 212,500

Kursi kerja 1 unit 1 225,000

Lemari arsip 1 unit 1 650,000

Meja tulis 1 unit 1

750,900

TOTAL
Jumlah No Pencatatan dan Pelaporan Ruang Sterilisasi

Formulir dan Surat Keterangan sesuai

651,000 1.
kebutuhan pelayanan yang diberikan

125,000

236,700

1,765,000

450,000

425,000

225,000

650,000

750,900

5,278,600

3,227,700

3,277,700
 Satuan
Jumlah kebutuhan (n) Jumlah
harga No

Sesuai Kebutuhan 1 50,000 50,000 1.

50,000 2.
TOTAL

3.
 Satuan
Bahan Medis Habis Pakai Ruang Sterilisasi Jumlah kebutuhan (n)
harga

Masker Sesuai Kebutuhan 1 130,000

Larutan Klorin 0,5% Sesuai Kebutuhan 1 98,500

Sarung tangan rumah tangga dari Lateks Sesuai Kebutuhan 2 29,800

TOTAL
Jumlah

130,000

98,500

59,600

288,100
No Alat kesehatan Ruang Laboratorium Kebutuhan (n)

1. Alat tes cepat molekuler 1 buah 1

2. Blood cell counter 1 buah 1

3. Fotometer 1 buah 1

4 Hematology Analizer (HA) 1 set 1

5 Hemositometer set/Alat hitung manual 1 set 1

6 Lemari es/kulkas (penyimpanan reagen dan kulkas) 1 buah 1

7 Mikroskop Binokuler 1 buah 1

8 Pembendung/Torniket 1 buah 1

9 Pipet mikro 5-5-, 100-200. 500-1000 ul 1 buah 1

10 Rotator plate 1 buah 1

11 Sentrifuse listrik 1 buah 1

12 Sentrifuse mikrohematokrit 1 buah 1

13 Tabung sentrifius tanpa skala 6 buah 6

14 Tally counter 1 buah 1

15 Westergren set (tabung laju endap darah) 3 buah 3

16 Urin analizer 1 buah 1

17 Batang pengaduk 3 buah 3

18 Beker, gelas 3 buah 3

19 Botol pencuci 1 buah 1

20 Corong kaca (5 cm) 3 buah 3

21 Erlenmeyer, gelas 2 buah 2

22 Gelas pengukur (100 ml) 1 buah 1

23 Gelas pengukur (500 ml) 1 buah 1

24 Pipet berskala (vol 1 cc) 3 buah 3

25 Pipet berskala (vol 10 cc) 3 buah 3

26 Rak pengering (untuk kertas saring SHK) Sesuai kebutuhan 6

27 Tabung reaksi (12 mm) Sesuai kebutuhan 100

28 Tabung reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12

29 Termometer 0-50° celcius 1 buah 1

30 Wadah aquades 1 buah 1

TOTAL

TOTAL
 Satuan
Jumlah No
harga

1,245,000 1,245,000 1

3,500,000 3,500,000 2

17,000,000 17,000,000 3

40,000,000 40,000,000 4

24,500 24,500 5

9,000,000 9,000,000 6

1,890,000 1,890,000 7

100,000 100,000 8

5,675,000 9
5,675,000

865,000 865,000 10

1,096,000 1,096,000 11

987,900 987,900 12

125,000 750,000 13

67,000 67,000 14

225,000 675,000 15

5,450,000 5,450,000 16

102,000 306,000 17

112,500 337,500 18

29,800 29,800

23,700 71,100

125,600 251,200
128,700 128,700

125,800 125,800

875,000 2,625,000

875,000 2,625,000

321,500 1,929,000

65,250 6,525,000

87,900 1,054,800

87,900 87,900

25,000 25,000

104,447,200

123,155,200
 Satuan
Perlengkapan/Meubelair Ruang Laboratorium Kebutuhan (n)
harga

Kaki tiga 1 buah 1 34,500

Kotak sediaan slide 2 buah 2 45,000

Lampu spritus 1 buah 1 87,000

Penjepit tabung dari kayu 2 buah 2 45,000

Pensil kaca 1 buah 1 45,300

Pemanas 1 buah 1 23,400

Wadah untuk lilmbah benda tajam (jarum atau pisau

1 buah 1 35,000
bekas)
Tempat sampah tertutup dilengkapi dengan injakan
Sesuai kebutuhan 1 285,000
pembuka tutup

Rak pengering 2 buah 2

132,700

Rak pewarna kaca preparat 2 buah 2

132,700

Rak tabung reaksi 1 buah 1 56,000

Stopwatch 1 buah 1 48,700

Ose/sengkelit 3 buah 3 34,000

Sikat tabung reaksi 1 buah 1 29,900

Timer 1 buah 1 48,600

Kursi kerja 2 unit 2 225,000

Lemari peralatan 1 unit 1 1,300,000

Meja tulis 1 unit 1 750,000

TOTAL
Jumlah No Pencatatan dan Pelaporan Ruang Laboratorium

34,500 1 Buku registrasi pelayanan

90,000 2 Formulir informed consent

87,000

90,000

45,300

23,400

35,000

285,000

265,400

265,400

56,000

48,700

102,000

29,900

48,600

450,000

1,300,000

750,000

4,006,200
 Satuan
Kebutuhan (n) Jumlah No
harga

Sesuai Kebutuhan 1 25,000 25,000 1.

Sesuai Kebutuhan 1 50,000 50,000 2.

75,000 3.
TOTAL

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 Satuan
Bahan Medis Habis Pakai Ruang Laboratorium Kebutuhan (n)
harga

Blood lancet dengan autoklik Sesuai Kebutuhan 1 325,000

Kawat asbes 1 buah 1 231,500

Kertas lakmus Sesuai Kebutuhan 1 134,500

Kertas saring Sesuai Kebutuhan 1 65,700

Kaca Objek Sesuai Kebutuhan 1 89,000

Kaca penutup (dek glass) Sesuai Kebutuhan 1 56,000

Kaca sediaan frosted end untuk pemeriksaan TB Sesuai Kebutuhan 1 78,900

Kertas golongan darah Sesuai Kebutuhan 1 56,000

Penghisap karet (aspirator) 3 buah 1

45,000
Pot spesimen dahak mulut lebar (steril, Anti pecah,
Sesuai Kebutuhan 1 76,800
dan anti bocor)

Pot spesimen urine (mulut lebar) Sesuai Kebutuhan 1 76,800

LDT malaria Sesuai Kebutuhan 1 442,500

Reagen pemeriksaan kimia klinik Sesuai Kebutuhan 1 7,645,000

Reagen ziehl nielse untuk pemeriksaan TB (carbol

Sesuai Kebutuhan 1 1,325,000
fuchsin 1%, asam alkohol 3%, methile blue 0,1%)

Reagen untuk pemeriksaan IMS Sesuai Kebutuhan 1 1,567,000

Reagen untuk pemeriksaan HIV Sesuai Kebutuhan 1 1,225,000

Reagen untuk pemeriksaan Hepatitis B Sesuai Kebutuhan 1 789,900

Scalpel 1 buah 1 56,700

Tip Pipet (kuning dan biru) Sesuai Kebutuhan 1 109,000

Tabung kapilet mikrohematokrit Sesuai Kebutuhan 1 231,500

TOTAL
Jumlah

325,000

231,500

134,500

65,700

89,000

56,000

78,900

56,000

45,000

76,800

76,800

442,500

7,645,000

1,325,000

1,567,000

1,225,000

789,900

56,700

109,000

231,500

14,626,800