Nama Sekolah/Satuan Pendidikan : SPS TP Anyelir II

Abs/Kecamatan : Purabaya
Hari/Tanggal :………………………………..

CHEKLIS KESIAPAN PEMBUKAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DIMASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU PANDEMI COVID 19
KABUPATEN SUKABUMI
No PROTOKOL KESEHATAN PERIKSA KETERANGAN
ISI DENGAN TANDA
CEKLIS
Ada Tidak
1 SK Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Satua
v
Pendidikan
2 Data Vaksinasi PTK Jumlah PTK :4
v
Jumlah sudah di Vaksin : 4
3 Surat persetujuan orang tua/wali Peserta Didik Kelas A B Total
untuk pembelajan Tatap Muka Jumlah Murid 12 9 21
v Membuat 12 9 21
Persetujuan
4 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan Jumlah Toilet : 1
meliputi : toilet bersih, sarana cuci tangan
dengan air mengalir menggunakan sabun atau v Jumlah Tempat Cuci Tangan : 2
cairan pembersih tangan (hand sanitaizer) dan
disinfektan
5 Ketersedian masker di Sekolah Tidak A=12 B=9 A+b=21
Menggunakan
6 Penggunaan Masker untuk warga Sekolah 12 9 21
7 Ketersediaan alat pengukur suhu (Thermogum)
v

8 Pengaturan jarak bangku (maksimal 1,5 Meter)

9 Berita acara kesepakatan Bersama komite

Satuan Pendidikan terkait kesiapan melakukan
v
pembelajaran tatap muka si Satuan Pendidikan
dengan tetap menerapkan protocol kesehatan
1 Daftar pembagian hari dan jam Shift Per 2 Hari Per Lainnya
v Mingg
0 pembelajaran/jadwal u
Shift
1 Pelaksanaan kegiatan olah raga dan
v
1 ekstrakulikuler
1 Pelaksanaan kegiatan lainnya selain Kegiatan Metode :
2 Belajar Mengajar
v

1 Melaksanakan disinfeksi sarana dan prasarana

v
3 sebelum dan sesudah melaksanakan KBM
1 Kapasitas ruangan kelas maksimal 16 orang
v
4
1 Tanda Antrian
5 v Beroprasi/Tidak*

1 Kantin Sekolah Beroprasi/Tidak*

v
6
*Coret yang tidak perlu
…………………………………,……….2021
Petugas Verifikasi Lapangan

DAYAT HERDIANA, S.Pd.SD

NIP 196704061993011001