Nama Sekolah/Satuan Pendidikan : SPS TP Anyelir I

Abs/Kecamatan : Purabaya
Hari/Tanggal :………………………………..

CHEKLIS KESIAPAN PEMBUKAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DIMASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU PANDEMI COVID 19
KABUPATEN SUKABUMI

No PROTOKOL KESEHATAN PERIKSA KETERANGAN

ISI DENGAN
TANDA CEKLIS
Ada Tidak
1 SK Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Satuan
v
Pendidikan
2 Data Vaksinasi PTK Jumlah PTK : 3
Jumlah sudah di Vaksin:

3 Surat persetujuan orang tua/wali Peserta Didik Kelas A B Total

untuk pembelajan Tatap Muka Jumlah Murid 12 19 31

v Membuat
Persetujuan
4 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan Jumlah Toilet : 1
meliputi : toilet bersih, sarana cuci tangan
dengan air mengalir menggunakan sabun atau Jumlah Tempat Cuci Tangan : 2
v
cairan pembersih tangan (hand sanitaizer) dan
disinfektan
5 Ketersedian masker di Sekolah Tidak A=12 B=19 A+b=31
Menggunakan
6 Penggunaan Masker untuk warga Sekolah 12 19 31
7 Ketersediaan alat pengukur suhu (Thermogum)
v
8 Pengaturan jarak bangku (maksimal 1,5 Meter)

9 Berita acara kesepakatan Bersama komite Satuan

Pendidikan terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka si Satuan Pendidikan v
dengan tetap menerapkan protocol kesehatan
1 Daftar pembagian hari dan jam Shift Per 2 Per Lainn
v
0 pembelajaran/jadwal Hari Min ya
ggu
di
Shift/Sesi
1 Pelaksanaan kegiatan olah raga dan
1 ekstrakulikuler v
1 Pelaksanaan kegiatan lainnya selain Kegiatan Metode :
2 Belajar Mengajar
v
1 Melaksanakan disinfeksi sarana dan prasarana
3 sebelum dan sesudah melaksanakan KBM v
1 Kapasitas ruangan kelas maksimal 16 orang
v
4
1 Tanda Antrian
5 v Beroprasi/Tidak*

1 Kantin Sekolah Beroprasi/Tidak*

6 v

*Coret yang tidak perlu

…………………………………,……….2021
Petugas Verifikasi Lapangan

DAYAT HERDIANA, S.Pd.SD

NIP 196704061993011001